Как и при ЛМРЛ, химиотерапия должна быть комбинированной, с двумя препаратами  - препаратами платины и этопозидом в дозах, дающих, по крайней мере, умеренные побочные действия, чтобы достичь лучших результатов  у  пациентов с РМРЛ . Дозы и режимы, используемые в стандартных протоколах, приводят к ответу на лечение 50 % - 80 % и к полному ответу  у 0 % -30 % пациентов с РМРЛ.

Цисплатин имеет существенные побочные действия, и требует хорошей гидратации, которая является проблемой у пациентов с  сердечно-сосудистыми заболеваниями. Карбоплатин является активным агентом для лечения РМРЛ, дозируется в зависимости от функции почек, и связан с меньшим количеством негематологических побочных эффектов. Греческая группа Oncology провела исследование фазы III, сравнивающее комбинацию цисплатин-этопозид с комбинацией карбоплатин-этопозид. Срединная выживаемость составляла 11.8 месяцев в группе цисплатина и 12.5 месяцев в группе карбоплатин-этопозид. [Уровень доказательности: 1iiA], хотя это различие не было статистически существенным, данного исследования недостаточно, чтобы продемонстрировать эквивалентность двух режимов лечения  у  пациентов ни с ЛМРЛ, ни с РМРЛ .

Комбинация цисплатина и этопозида остается золотым стандартом в лечении РМРЛ, хотя комбинация карбоплатин - этопозид – также приемлемая альтернатива для пациентов, не переносящих цисплатин. Никакого улучшения выживаемости не наблюдалось при применении в схеме лечения дополнительно третьего препарата(паклитаксел). Комбинация химиотерапии с  лучевой терапией на область грудной клетки, похоже, не улучшает выживаемость по сравнению с одной только химиотерапией у пациентов с РМРЛ. Лучевая терапия, однако, играет важную паллиативную роль в ,смягчая симптоматику первичной опухоли и метастатической болезни, особенно со стороны головного мозга, перидуральных и костных метастаз. Лучевая терапия иногда назначается пациентам с синдромом верхней полой вены, но первым методом выбора для пациентов с РМРЛ является химиотерапия, а для пациентов, не дающих хорошего ответа на лечение, - комбинация химиотерапии с  лучевой терапией на область грудной клетки  .При метастазах в головной мозг назначается лучевая терапия на область мозга. Интракраниальные метастазы отвечают на лучевую терапию при РМРЛ так же, как и экстракраниальные.

Многие пациенты с РМРЛ по сравнению с пациентами с ЛМРЛ дают плохой ответ на лечение. Такие пациенты имеют плохой прогноз и плохо переносят высокодозную агрессивную химиотерапию или комбинированную терапию. Единственным протоколом для них остается введение химиотерапевтического агента в низкой дозе перорально или  внутривенно каждые две недели.

Исследования  фазы II - III пожилых пациентов с РМРЛ показали, что миелосупрессия и доксорубицин-индуцированные побочные эффекты на сердце были у них более серьезными ,  чем у  пациентов младшего возраста,  и что смертность, ассоциированная с лечением, у них выше. Приблизительно 80 % пожилых пациентов, однако, получили оптимальное лечение, и их выживаемость была  сопоставимой с выживаемостью  младших пациентов. Стандартные режимы химиотерапии для всей популяции могли быть применены и для пожилых пациентов при условии хорошего ответа на лечение.

Стандартные варианты лечения для пациентов с РМРЛ:

Комбинированная химиотерапия комбинации с профилактической лучевой терапией области черепа или без нее, для пациентов с хорошим ответом на лечение).
Комбинированная химиотерапия: цисплатин-этопозид или карбоплатин-этопозид.
Другие комбинированные режимы химиотерапии,  которые дают подобную  выживаемость, но менее изучены или распространены:
Циклофосфамид - доксорубицин -этопозид.
Ифосфамид - цисплатин -этопозид.
Цисплатин - иринотекан.
Циклофосфамид -доксорубицин -этопозид - винкристин.
Циклофосфамид - этопозид -винкристин.
Лучевая терапия участков, пораженных метастатической болезнью (вряд ли приносит такой же паллиативный эффект, как химиотерапия)  -особенно со стороны головного мозга, перидуральных и костных метастаз.
Варианты лечения для пациентов с ЛМРЛ в стадии изучения:
Новые режимы дозирования химиотерапевтических агентов и вариации доз препаратов  в применяемых режимах химиотерапии

Рецидивирующий  МРЛ

При рецидивирующем МРЛ пациенты являются потенциальными кандидатами на дальнейшую терапию. Хотя химиотерапия второй линии, как показывали исследования, приводила к регрессу опухоли, ремиссия была нестойкой; медианная выживаемость редко превышала 12 месяцев (обычно- менее 6 месяцев) после терапии второй линии. Ответ на химиотерапию первой линии у пациента является прогностическим для оценки последующего ответа на терапию второй линии.

По аналогии с другими чувствительными к химиотерапии опухолями (например, лимфома Ходжкина  и эпителиальный рак яичника), существуют две главных категории пациентов, классифицируемые по ответу на химиотерапию второй линии получения пациентов: чувствительные и рефрактерные к терапии. У чувствительных  к терапии пациентов ответ на химиотерапию первой линии, продолжался более 90 дней после окончания курса лечения. Для этих пациентов выгода от химиотерапии второй линии является наибольшей. Рефрактерные к терапии пациенты либо не ответили на химиотерапию первой линии ,либо дали на нее ответ, но рецидив заболевания произошел менее чем через  90 дней после завершения первого курса лечения. 

Пациенты,  чувствительные к терапии, отвечают на тот же режим  лечения во время второго курса приблизительно в 50 % случаев,  однако, совокупные побочные эффекты могут нарастать ко второму курсу лечения. Исследования фазы II химиотерапевтических агентов, таких как топотекан, иринотекан, и гемцитабин указывают, что быстродействие агентов изменяются в зависимости от того, чувствительны ли или рефрактерны пациенты к терапии. [Уровень доказательности: 3iiiDii]

Рандомизированное  исследование, сравнивающее химиотерапию второй линии с циклофосфамидом, доксорубицином, и винкристином или топотеканом у пациентов ,  чувствительных к терапии, не показало никакого существенного различия в быстродействии или увеличении выживаемости пациентов,  но лучший паллиативный эффект наблюдался при применении топотекана.

Американское общество по борьбе с раком и
Американский Национальный Институт Рака