По материалам Коалиции по борьбе с туберкулезом за техническое сотрудничество при поддержке
Агентства США по международному развитию (USAID)

Стандарты лечения

Стандарт 9. Для того, чтобы стимулировать и контролировать соблюдение больными предписанного режима лечения, необходимо применять подходы, ориентированные на пациента с учётом его возрастных, половых особенностей и потребностей, основанные на взаимном уважении между больным и лечащим врачом. Подходы, ориентированные на пациента, должны распространяться на все рекомендуемые лечебные мероприятия и имеющиеся вспомогательные службы и включать такие элементы, как консультирование пациентов и информационно- просветительная работа. Базовый компонент лечения, ориентированного на пациента, - обеспечение соблюдения предписанного режима лечения и вмешательство в случае, если больной отклоняется от предписанного режима. Эти меры должны учитывать индивидуальные особенности и потребности пациента и быть приемлемыми как для пациента, так и для лечащего врача. Эти меры должны включать наблюдение за приемом каждой дозы препаратов (йОТ), проводимое лицом, которое пользуется доверием со стороны пациента и лечащего врача, и подотчётен им.

Краткое пояснение и обоснование

Подход, положенный в основу данного стандарта, направлен на создание и укрепление партнерских отношений между пациентом и лечащим врачом, на их совместные усилия по обеспечению строгого соблюдения предписанного режима лечения. Соблюдение режима терапии - главное условие успешного результата лечения⁸⁷. Если выбрана надлежащая схема противотуберкулезной терапии, то успех лечения зависит только от того, насколько больной придерживается предписанного режима. Соблюдение режима - нелегкая задача, как для самого пациента, так и для лечащего врача. Как указано выше, схемы противотуберкулезной терапии включают много препаратов, а курс лечения должен продолжаться минимум шесть месяцев даже в том случае, если больной чувствует себя хорошо. Как правило, столь сложные и продолжительные курсы лечения приходят в конфликт с образом жизни больных, их культурными традициями и системой верования. Поэтому не удивительно, что без соответствующей поддержки много больных прерывают курс лечения до его завершения или допускают ошибки в приеме препаратов. А незавершенные курсы лечения приводят к длительному контагиозному статусу больных, неудачам в лечении и развитию лекарственной устойчивости возбудителя⁸⁸.

Соблюдение предписанного режима лечения предполагает поведение больного, зависящее от пяти основных факторов, которые представлены на Рис. 2⁸⁷.

Рис. 2. Пять факторов, влияющих на соблюдение режима лечения⁸⁷

Среди медицинских работников преобладает мнение, что нарушения лечебного режима происходят в силу факторов, зависящих от самих больных, хотя на этот счет имеются прямо противоположные данные⁸⁷. Накопленные за последние сорок лет данные психологических и социологических исследований указывают на то, что больные нуждаются не в осуждении, а в целенаправленной поддержке⁸⁷. При этом медицинские работники уделяют меньше внимания факторам, которые связаны с недостатками системы здравоохранения и работой медицинских учреждений. В ряде публикаций приводится оценка мероприятий, направленных на улучшение соблюдения больными предписанных режимов лечения (краткое описание представлено в Таблице 4). Опубликовано также несколько обзорных исследований, в которых рассматриваются доказательства эффективности таких мероприятий^{89,90,87, 69 91 92,93,94,95}.

Среди упомянутых вмешательств лечение под непосредственным наблюдением (DOT) вызывает больше всего споров и разногласий^[1]. Третий компонент глобальной стратегии DOTS(которая в наши дни рекомендована как наиболее эффективная стратегия борьбы с туберкулезом по всем мире) предусматривает стандартный режим лечения на основе рифампицина и разного рода мероприятия с учетом индивидуальных потребностей больного и сопутствующих обстоятельств^23,24,69,97.

Главное достоинство DOTзаключается в том, что весь курс лечения проводится под непосредственным контролем за приемом каждой дозы препарата⁹². Это позволяет достоверно определить, что больной действительно принял предписанные препараты. Такой подход помогает повысить частоту излечения больных туберкулезом и снизить риск развития лекарственной устойчивости возбудителя. Кроме того, в процессе лечения устанавливается тесный контакт между больным и лицом, контролирующим прием препаратов, поэтому не составляет большого труда быстро выявить побочные действия лекарственных средств и другие осложнения и принять соответствующие меры⁹². Более того, такой способ ведения больных помогает выявлять и, при возможности, решать множество других проблем, с которыми сталкиваются больные туберкулезом: недостаточное питание, плохие жилищные условия, потеря заработка и т.д.

Лечение под непосредственным наблюдением с участием только медицинского персонала может столкнуться с определенными трудностями социального плана. К числу таких трудностей следует отнести отчуждение больного туберкулезом, потерю им заработка, физические страдания, - все эти факторы могут отрицательно сказаться на соблюдении больным предписанного режима лечения⁸⁷. Поэтому предпочтительно, чтобы лечение под непосредственным наблюдением проводилось как с участием медицинских работников, так и местного населения.

В систематическом исследовании, опубликованном Кохрановским сотрудничеством, представлены сводные данные шести контролируемых исследований, в которых сравниваются результаты лечения под непосредственным наблюдением с самостоятельным приемом больным предписанных противотуберкулезных препаратов^89,90. Авторы указанных исследований обнаружили, что в обеих группах наблюдались схожие показатели излечения больных туберкулезом (ОР 1,06, 95% ДИ 0.98, 1.14), а также завершения курса лечения (ОР 1,06; 95% ДИ 1.00, 1.13). Поэтому авторы исследований пришли к заключению, что непосредственное наблюдение за приемом препаратов не влияет на результаты лечения^89,90.

С другой стороны, согласно данным, опубликованным в других обзорных работах, лечение под непосредственным наблюдением прямо связано с высокими показателями излечения и завершения курсов лечения^{24,69,91,92,98}. Кроме того, исследования эффективности стратегии DOTS, проведенные в нескольких странах в рамках национальных программ борьбы с туберкулезом, подтвердили эффективность этой стратегии для успешного завершения лечения⁸⁷. Не исключено, что подобные расхождения связаны с тем, что при проведении первичных исследований на местах не удается отделить эффект DOTот результатов, полученных благодаря применению стратегии DOTSв целом^87,94. В одном из ретроспективных обзоров работы национальных программ борьбы с туберкулезом указывалось, что в ходе программ наибольший эффект был достигнут благодаря "расширенному применению DOT" ("enhancedDOT"), которое, наряду с контролем приема препаратов, включало также меры социальной поддержки, поощрение больных и участие помощников из числа населения в мероприятий по соблюдению режима лечения⁹¹. Эффективность таких сложных мероприятий трудно оценить в обычных рандомизированных контролируемых исследованиях⁸⁷.

Кроме лечения под непосредственным наблюдением, некоторые другие мероприятия также зарекомендовали себя с положительной стороны^{95, 87}. Например, поощрение больных, соблюдающих режим лечения, помощь со стороны других больных туберкулезом, последовательная мотивация пациентов, обучение и мотивация персонала - все эти факторы благоприятно сказываются на соблюдении больными предписанного режима лечения⁹⁵. Важную роль в этом направлении играет развитие всесторонней первичной медицинской помощи^99-101 , а также специализированные виды медицинской помощи, как, например, заместительное лечение опиатов у наркозависимых больных туберкулезом.

Систематические обзорные исследования и богатый опыт программ борьбы с туберкулезом свидетельствуют, что не существует какого-то одного подхода, который оказался бы эффективным для всех больных туберкулезом, при всех сопутствующих условиях и во всех странах. Следовательно, меры, направленные на укрепление соблюдения лечебных режимов, должны планироваться и осуществляться с учетом конкретных условий, культурных традиций и потребностей каждого пациента⁸⁷. Для достижения максимальных результатов эти меры должны осуществляться в тесном контакте с пациентом. В наши дни такой индивидуальный, ориентированный на пациента подход к лечению является ключевым элементом всех лечебно-профилактических мероприятий по борьбе с туберкулезом.Важно отметить, что индивидуальный подход с учетом потребностей пациента должен быть ориентирован на поддержку лечения в целом,а не лечебных режимов как таковых.

Кроме индивидуальной помощи каждому больному, большое значение имеет также поддержка со стороны населения в создании условий для проведения лечения и недопущения стигматизации больных туберкулезом³. Как указано выше, местное население должно не только требовать от служб здравоохранения оптимального лечения больных туберкулезом, но и всемерно способствовать созданию условий для соблюдения больными предписанных режимов и достижения благоприятного исхода лечения.

Стандарт 10. У всех больных необходимо проводить мониторинг эффективности лечения. У больных легочным туберкулезом лучше всего это делать по результатам микроскопии мокроты (две пробы) не реже, чем по завершению начального этапа лечения (через два месяца после его начала), затем через пять месяцев и в конце курса лечения. Больные, у которых получены положительные результаты микроскопии на пятом месяце курса химиотерапии, относятся к категории пациентов с неудачным исходом лечения, поэтому курс лечения таких больных необходимо скорректировать (см. Стандарты 14 и 15). Эффективность лечения больных с внелегочными формами туберкулеза и у детей лучше оценивать на основе клинических показателей. В контрольных рентгенологических обследованиях, как правило, нет необходимости, так как они могут дать ложный результат.

Краткое пояснение и обоснование

Мониторинг пациента и контроль за лечением - две различные функции. Мониторинг пациента необходим для оценки эффективности лечения и для выявления побочных действий лекарственных препаратов. Эта функция предполагает наличие контакта между врачом и пациентом. Чтобы определить эффективность лечения легочного туберкулеза, в качестве самого быстрого метода применяют микроскопию мокроты. Там, где позволяют условия и имеющиеся ресурсы, в дополнение к микроскопии следует применять и культуральный метод исследования.

Положительные результаты бактериоскопии мокроты по истечении пяти месяцев химиотерапии служат показателем неудачного лечения и свидетельствуют о необходимости тестов на лекарственную чувствительность возбудителя и начала повторного курса лечения²³. Согласно имеющимся данным, рентгенологические обследования, несмотря на их широкое применение, являются ненадежным индикатором для оценки эффективности лечения¹⁰². Равным образом, результаты клинических обследований больных легочным туберкулезом могут также привести к неверным заключениям¹⁰². У больных с внелегочными формами туберкулеза и у детей клиническая оценка состояния пациента чаще всего является единственно доступным средством оценки эффективности лечения.

Стандарт 11. В отношении всех пациентов необходимо вести строгий учет принимаемых препаратов, результатов бактериологических исследований и побочных реакций препаратов.

Краткое пояснение и обоснование

В лечебно-диагностической работе важно и очень полезно вести систему учета¹⁰³. Врачи очень часто полагают, что большинство больных, которые проходят у них курс противотуберкулезной терапии, излечиваются от этого заболевания. Однако при должным образом поставленном учете выясняется, что лишь небольшая часть больных успешно завершила полный курс лечения¹⁰³. Система учета и отчетности позволяет целенаправленно выявлять пациентов, которые нарушают предписанные режимы лечения¹⁰³. Она также помогает обеспечивать непрерывность лечения, в особенности, в лечебных учреждениях (например, в крупных больницах), где пациенты часто приходят на прием к разным врачам. Правильно поставленный учет принятых лекарственных средств, результатов лабораторных исследований (микроскопии, культуральных исследований, рентгенологических обследований), а также регистрация положительных изменений клинической картины, побочных реакций, соблюдения режима лечения - всё это помогает вести надежный унифицированный мониторинг, необходимый для проведения лечения, соответствующего высоким стандартам качества.

Учет и регистрация данных позволяют обеспечить преемственность лечения при переходе больного к другому врачу или в другое лечебное учреждение и дают возможность выявлять пациентов, не пришедших во время на прием. В отношении больных, которые прервали, затем вновь возобновили лечение, а также в отношении пациентов с рецидивами туберкулеза после завершения курса терапии, врачу важно иметь записи о предшествующем лечении, чтобы оценить вероятность развития лекарственной устойчивости. И, наконец, ведение сложных случаев (например, больных туберкулезом с множественной лекарственной устойчивостью) просто невозможно при отсутствии подробных записей о предыдущем лечении, выявленных побочных реакциях и результатах тестов на лекарственную устойчивость. Следует также отметить, что во всех вопросах, касающихся работы с историей болезни, врач обязан обеспечить конфиденциальность информации, касающейся больного.

[1]Имеется существенное различие между лечением под непосредственным наблюдением (DOT) и стратегией DOTSпо борьбе с туберкулезом: DOT- лишь один из компонентов стратегии и касается соблюдения режимов лечения, в то время как стратегия DOTSвключает пять компонентов и служит основой для разработки и осуществления программ борьбы с

туберкулезом96. World Health Organization. An Expanded DOTS Framework for Effective Tuberculosis Control. Geneva: World Health Organization, 2002.

Список литературы