Котенко Олег Геннадиевич

Реферат. Представлен сравнительный анализ отдаленных результатов операции формирования дистального спленоренального анастомоза, выполненной у 12 больных по стандартной методике W. D. Warren (ДСРА ст.), у 12 - в модификации К. Inokuchi (ДСРА мод.), у 23 -неселективного портокавального шунтирования (НПКШ). После наложения ДСРА ст. в течение 12 - 16 мес сформировались интрапанкреатические портосистемные венозные коллатерали, через которые протекало 40% крови воротной вены, вследствие чего снижалась портальная перфузия печени и увеличивалась до 25% частота возникновения портосистемной энцефалопатии (ПСЭ). Осуществление спленопанкреатического венозного разобщения увеличивало длительность сохранения селективности шунта. В отдаленном периоде частота возникновения рецидива кровотечения и тромботических осложнений после селективного и неселективного шунтирования идентична. Показатель отдаленной выживаемости и «качество жизни» больных значительно выше после выполнения операции селективного шунтирования.

Ключевые слова: цирроз печени - портальная гипертензия - дистальпый спленоренальный анастомоз - портосистемная энцефалопатия.

Одним из наиболее эффективных способов хирургического лечения кровотечения из варикознорасширенных вен (ВРВ) пищевода является наложение дскомпрессивного сосудистого анастомоза между магистральными венами системы воротной и нижней полой вен. Для этого используют неселективное шунтирование путем формирования портокавального, центрального спленоренального и спленоренального анастомозов бок в бок [1]. Предпочтительно осуществление селективной деком-прессии ВРВ пищевода и желудка путем формирования ДСРА или гастрокавалыюго анастомоза. При выполнении неселективного шунтирования эффективно снижается давление в воротной вепс и ВРВ гастроэзофагеальной зоны. Однако после такого вмешательства часто возникают печеночная недостаточность тяжелая ПСЭ.

Операция селективного шунтирования направлена на достижение декомпрессии ВРВ пищевода и желудка, сохранение портальной перфузии печени и венозной мезентериальной гипертензии [2]. Преимуществом селективного шунтирования является низкая частота ПСЭ. Однако обеспечить полную селективность шунта тяжело [3]. Поэтому селективность шунтирования считают условной, технику выполнения операции - сложной, преимуществ по сравнению с неселективным шунтированием нет, а результаты идентичны [4].

Целью исследования явилось изучение результатов шунтирующих операций для повышения их эффективности и разработка оптимальной тактики лечения кровотечения из ВРВ пищевода и желудка при циррозе печени

Материалы и методы исследования

Изучен результат применения шунтирующей операции, выполненной у 47 больных за период с 1985 по 1998 г. Определяли исходную частоту клинически выраженной ПСЭ и ее величину через 12 мес после выполнения операции в соответствии с критериями Н. О. Сопл [1] в нашей модификации. Объемную скорость кровотока в воротной вене измеряли до операции и через 12 мес после нее с помощью аппарата «ийгатагк-9» [5]. Объем печени рассчитывали с помощью данных компьютерной томографии [2]. После операции определяли частоту возникновения тромбоза шунта, рецидива кровотечения, тромбоза воротной вены. Летальность рассчитывали от числа оперированных больных. Показатель выживаемости больных анализировали через 2, 5 и 10 лет. Частоту возникновения острой энцефалопатии определяли до операции, в госпитальном периоде и через 36 мес после нее. Статистическую обработку данных проводили с использованием компьютерной программы «Ехсе1-5.0».

Результаты и их обсуждение

Исходная частота клинически выраженной ПСЭ была одинаковой во всех группах. Через 12 мес после наложения ДСРАмод. она увеличилась в 2 раза, ДСРАст. - в 3 раза, НПКШ - в 5 раз. Объем¬ная скорость кровотока в воротной вене через 12 мес после наложения ДСРАмод. составила 86,3% исходного уровня, ДСРАст. - 60,5%, НПКШ -51,8%. Объем печени до операции был идентичным в сравниваемых группах. После операции он уменьшился после формирования ДСРАмод. - на 147 мл, ДСРАст. - на 223 мл, НПКШ - на 310 мл. Тромбоз анастомоза после осуществления НПКШ возник в 13% наблюдении, ДСРАст. - в 8,3%, после наложения ДСРАмод. анастомоз не тромбировался. Рецидив кровотечения после формирования селек¬тивного шунта возник в 16,6% наблюдений, неселектнвного - в 13%>. Послеоперационная летальность не различалась во всех группах. Показатель отдаленной выживаемости больных был наиболее высоким после наложения ДСРАмод. 40%

Снижение портального кровотока после наложения ДСРАст. происходит вследствие потери крови из системы воротной вены через интрапанкреатические венозные коллатерали - панкреатический сифон. Часть крови воротной вены транспортируется через вены головки поджелудочной железы (ПЖ) к венам ее тела и хвоста, затем в селезеночную вену. Таким образом, уже через 12-24 мес ДСРАст. теряет селективность и постепенно трансформируется в неселективный шунт. При этом возрастает частота хронической ПСЭ. Полное отделение селезеночной вены от ПЖ на всем протяжении при наложении ДСРАмод. позволяет предупредить образование панкреатического сифона и относительно длительно (в течение 12 мес) сохранять селективность шунта. Вследствие этого потеря крови воротной вены значительно снижается, уменьшается частота возникновения хронической ПСЭ. Неселективное шунтирование обусловливает значительную потерю портальной перфузии печени и сопровождается высокой частотой ПСЭ. При селективном шунтировании сохраняются венозная мезентериальная гипертензия, общий печеночный кровоток , в следствии чего кровенаполнение органа изменяется мало. Снижение кровенаполнения печени после неселективного шунтирования обусловливало существенное уменьшение объема печени -на 310 мл.

Выводы

1. ДСРАст. в течение 12-24 мес теряет селективность, вследствие чего портальная перфузия печени снижается, частота возникновения ПСЭ увеличивается до 25%.
2. Осуществление спленопанкреатического венозного разобщения при выполнении ДСРАмод. способствует длительному сохранению селективности шунта.
3. В отдаленном периоде частота возникновения рецидива кровотечения и тромботических осложнений после селективного и неселективного шунтирования идентична.
4. Показатель выживаемости и «качество жизни» больных в отдаленном периоде после выполнения операции селективного шунтирования значительно выше.

Литература

1. Grace N. D., Conn Н. О.. Resnik R. Н. el al. Distal splenorenal vs. portalsystcmic shunis alter hemorrhage from varices: A randomized controlled trial // Hcpatologv. - 1988. - Vol. 8. - P. 1475-1481.
2. Henderson J. ML, Millikan W. J.. Wright-Bacon L. et al. Hemodynamic differences between alcoholic and nonalcoholic cirrhotics following distal splenorenal shunt: effect on survival// Ann. J. Surg. - 1983. - Vol. 198. - P. 325-334.
3. Inokuchi K., Bcppu K.. Koyanagi N. et al. Exclusion of nonisolated splenic vein in distal splenorenal shunt for prevention of portal malcirculation // Ibid. - 1984. - Vol. 200. -P. 711-717.
4. Jacobs D. I.. Rikkers L. F. Indications and results of shunt operations in the treatment of patients with recurrent variceal hemorrhage // Hepato—Gastroenterology. - 1990. - Vol. 37. -P. 571-574.
5. Moriyasu F.. Nishida O., Ban N. ct al. Measurement of portal vascular insistence in patients with portal hypertension // Gastroenterology. - 1986. - Vol. 90. N 3. - P. 710-717.