ЧАСТЬ 1

Стадия IV

• T4, N0, M0
• T4, N1, M0
• Любая T, N2, M0
• Любая T, любая N, M1

Прогноз для любого больного с рецидивом рака почки после первоначального лечения плохой вне зависимости от гистологического типа или стадии заболевания. Почти все больные со стадией IV рака почки практически неизлечимы. Вопрос о тактике дальнейшего лечения зависит от многих факторов, в том числе таких, как предшествующее лечение, локализация рецидива, индивидуальные особенности пациента. Некоторым пациентам может принести пользу хирургическая резекция локализованных метастазов, особенно, если они появились спустя длительное время после окончания первоначальной терапии. Предварительные исследования прогестинов показали их эффективность у больных с метастатическим почечноклеточным раком, и их начали применять для терапии на этой стадии заболевания, но ответ на лечение были неутешительно низким; поэтому в настоящий момент не существует доказательной базы для их использования в качестве противоопухолевой терапии. Однако прогестины приносят больным ( субъективно) временное облегчение.

Местная Терапия

Эмболизация опухоли, внешняя лучевая терапия, и нефрэктомия могут помочь во временном облегчении симптомов, вызванных опухолью или связанных с эктопической секрецией гормонов. Есть некоторые доказательства, что нефрэктомия вызывает регресс отдаленных метастазов; поэтому нефрэктомию применяют с надеждой на то, что за ней может последовать самопроизвольный регресс метастазов. И такие самопроизвольные регрессы действительно иногда происходят. Исследования историй болезни 73 пациентов с раком почки терминальной стадии продемонстрировали очевидный временной объективный регресс метастазов у пяти пациентов (7%) без нефрэктомии и даже применения какой бы то ни было терапии. Избранные больные с ограниченным количеством отдаленных метастазов могут даже достичь длительной выживаемости при нефрэктомии и хирургической резекции метастазов. Даже больные с метастазами в головной мозг демонстрировали подобные результаты. Вероятность достижения терапевтического эффекта при этом подходе увеличивается у больных, у которых между первоначальной нефрэктомией и развитием метастатической болезни прошло значительное время. Циторедуктивная нефрэктомия у отдельных пациентов, которые получают послеоперационно интерферон-aльфа, возможно, оказывает определенное влияние на улучшение выживаемости.

Терапия цитокинами

Терапия цитокинами улучшает объективный ответ на лечение и оказывает определенное влияние на улучшение выживаемости у отдельных пациентов. Интерферон-альфа демонстрирует объективный ответ на лечение примерно у 15% пациентов. Это категория пациентов, не имеющих массивных метастазов в легких и/или мягкие ткани , с хорошими ответами на основную терапию. Онкологии, оценивающей масштаб, и пациенты не показывают никакой потери значения показателей. Дозы интерферона , которые использовали в исследованиях, сообщающих о хороших результатах ответа , применялись в промежуточном диапазоне (6-20 миллионов единиц 3 раза в неделю). Кокрановский обзор шести смешанных исследований и общим числом пациентов 963 человека показал норму риска для выживаемости 0.78 (доверительный интервал [CI], 0.67-0.90) или среднего улучшения выживаемости на 2.6 месяцев. Два смешанных исследования свидетельствуют, что некоторые пациенты, возможно, извлекают пользу из начальной циторедуктивной нефектомии до лечения интерфероном альфа. В более масштабном исследовании, для 246 пациентов была случайным методом назначена либо нефрэктомия, с послеоперационным применением интерферона, либо только интерферон. Средняя полная выживаемость составила 11.1 месяцев при нефрэктомии (95% CI, 9.2-16.5) по сравнению с 8.1 месяцами (95% CI, 5.4-9.5; P = .05) при одной только терапии интерфероном. В более маленьком исследовании, 85 больных с идентичной историей также получили те же назначения случайным методом. Пациенты, которые перенесли нефрэктомию до лечения интерфероном, имели среднюю полную выживаемость 17 месяцев в сравнении с 7 месяцами у пациентов, получающих только терапию интерфероном (95% CI, 0.31-0.94; P = .03;). Пациенты тщательно отбирались в зависимости от типа новообразования ( светлоклеточный рак), размера опухолей(небольшие), и PS ноля к одному; также все пациенты имели показания к послеоперационной иммунотерапии.

Пациенты, которые получили интерлейкин-2 (IL-2), с лимфокин-активированными киллерами - лимфоцитами или без них , как оказалось, имели подобный ответ на лечение по сравнению с теми, кто получал терапию интерфероном, но приблизительно 5% из этих пациентов имели стойкую и очень длительную ремиссию. Комбинация интерлейкина-2 с интерфероном-альфа не продемонстрировала преимуществ над терапией только интерфероном. Оптимальная доза интерлейкина-2 неизвестна. Высокие его дозы ассоциированы с лучшим ответом, но и с более выраженными побочными эффектами. Пациенты, находящиеся на амбулаторном лечении, продемонстрировали те же результаты .

Антиангиогеническая Терапия

Предварительные результаты исследований лекарственных агентов, вводимых ангиогеническим путем, все чаще появляются в литературе. Сорафениб, пероральный мультикиназный ингибитор (cRAF, bRAF, КИТ FLT-3, VEGFT-2, VEGFR-3 и PDGFR-a), апробируется для лечения больных почечноклеточным раком поздних стадий. В международном многоцентровом смешанном исследовании с первичными конечными точками выживаемости без рецидивов и ОС, 769 пациентов было стратифицированы согласно прогнозу лечения и получили в случайном порядке в качестве назначений либо сорафениб (400 мг b.i.d.), либо плацебо. Приблизительно 82% из пациентов из обеих групп получали ранее терапию IL-2 и/или интерфероном. Средняя выживаемость без рецидивов для пациентов из группы сорафениба составила 167 дней, по сравнению с 84 днями для пациентов из группы плацебо (P <.001). Оцененная норма риска прогрессирования заболевания для сорафениба против плацебо, составила 0.44 (95% CI, 0.35-0.55). Результаты по ОС еще не доступны.

Фаза II другого слепого клинического испытания сравнивала две дозы бевацизумаба (моноклональное антитело, которое селективно связывается с биологически активным фактором роста эндотелия сосудов (ФРЭС) и нейтрализует его) с плацебо у больных метастатическим почечноклеточным раком. Приблизительно 93% из пациентов получали предшествующую терапию IL-2. Пациенты, получающие максимальные дозы бевацизумаба, демонстрировали увеличение медианной выживаемости по сравнению с получающими плацебо (4.8 против 2.5 месяцев; ЧАС = 2.55; P = .001). Никакой существенной разницы не наблюдалось в ОС.

Предварительные итоги исследований других мультикиназных ингибиторов , в том числе ингибиторов тирозинкиназы (сунитиниб) , также показывают их противоопухолевую активность. Точный механизм ее пока неизвестен. Сунитиниб был утвержден FDA на основании результатов частичного ответа ( на основании двух мультицентровых исследований, в которых участвовало 169 больных метастатическим почечноклеточным раком , прогрессирующим после терапии цитокинами). Первое исследование показало объективный ответ у 25.5% пациентов(95% CI, 17.5-34.9); второе - у 36.5% (95% CI, 24.7-49.6).

Химиотерапия

Ответы на химиотерапию цитостатиками достигаются не более чем у 10% пациентов при применении любого режима терапии.

Стандартные методы лечения:

Поскольку для метастатического рака почки на существует лечебной терапии и таргетной терапии, пациентов следует рассматривать как кандидатов на клинические исследования терапии следующими агентами( монотерапии или комбинированного режима):

1. Сорафениб
2. Сунитиниб
3. Бевацизумаб
4. IL-2
5. Темсиролимус
6. Интерферон альфа
7. Дополнительно могут применяться:
8. Паллиативная лучевая терапия
9. Паллиативная нефрэктомия
10. Радикальная нефрэктомия (для опухолей стадии T4 )
11. Хирургическое удаление метастазов в сочетании с радикальной нефрэктомией(для некоторых пациентов со стадией M1 )

Американское общество по борьбе с раком и Американский
Национальный Институт Рака