Часть I.Стадия I, II, IIIA, и операбельный рак молочной железы стадии  IIIC. Терапия первой линии. Местная  терапия.

Часть II.Стадия IIIB, неоперабeльный IIIC, IV, рецидивирующий и метастатический рак молочной железы

Неоперабeльная стадия IIIB или IIIC и воспалительный рак молочной железы

Комбинированная терапия  является стандартом лечения для пациенток с клинической стадией болезни IIIB.  Ретроспективно, благодаря комбинированной терапии  приблизительно 32 % пациенток с односторонним вовлечением в процесс лимфатических узлов и без отдаленных  метастаз продемонстрировали 10-летнее продление  выживаемости.

Первоначальное вмешательство ограничивается биопсией, чтобы определить гистологический тип опухоли, концентрацию в ней рецепторов  эстрогена (ER) и рецепторов прогестерона (PR), и уровень экспрессии  HER2/neu.

Первым этапом лечения является химиотерапия антрациклином и/или химиотерапия  таксаном. Для пациенток, которые хорошо отвечают на неоадъювантную химиотерапию, местная терапия может состоять из полной мастэктомии с лимфодиссекцией, сопровождаемой впоследствии  лучевой терапией всей грудной клетки и регионарных лимфоузлов.

Органосохраняющую  терапию можно рассмотривать как вариант у пациенток с хорошим ответом (частичным или полным) на неоадъювантную химиотерапию. Последующая системная терапия может состоять из продолжения химиотерапии. Гормональная  терапия показана пациентам  с наличием в опухоли рецепторов к эстрогену или прогестерону и тем, у которых  наличие этих  рецепторов в опухоли не определено.

Стадия IV, рецидивирующий и метастазирующий рак молочной железы

Рецидивирующие опухоли молочной железы часто дают хороший ответ на терапию, хотя терапия на этой стадии заболевания является скорее паллиативной. Однако пациентам с локальными рецидивами такая терапия может значительно продлить выживаемость.

До лечения рецидивирующего или метастазирующего рака рекомендуется провести повторное стадирование, чтобы адекватно оценить  стадию заболевания, с обязательным  получением  результатов  цитологии или гистологии.

При выборе терапии нужно учесть, является ли опухоль гормоночувствительной или гормонорефрактерной (наличие/отсутствие рецепторов к эстрогену и прогестерону),  оценить уровень экспрессии HER2/neu при рецидивах, и предудыщие методы лечения. Концентрация рецепторов к гормонам в опухолевой ткани при рецидивах может измениться!

В единственном небольшом  исследовании на эту тему, 36 % первичногормоночувствительных опухолей при рецидивировании показали отсутствие рецепторов к эстрогену и прогестерону. У пациенток в этом исследовании не было никакой обработки интервала.

Если гормональный статус опухоли неизвестен, то для выбора между гормональной терапией или химиотерапией надо учитывать такие факторы, как  локализацию рецидива, время от окончания предыдущего курса лечения до рецидивирования, ответ на предыдущий курс лечения  и возрастной статус пациентки ( пре-или постменопаузальный).

Рецидивирующий местно-регионарный  рак молочной железы

Пациенты с местно-регионарным повторением рака молочной железы могут продемонстрировать долгосрочную выживаемость при  соответствующей терапии. Клинические исследование показывают, что 10 % - 20 % пациенток в 1-9 летней перспективе  после органосохраняющей хирургии в сочетании с лучевой терапией имеют местно-регионарные рецидивы. 

У 9 - 25 % этих пациенток будут наблюдаться отдаленные метастазы или обширный местный рецидив. Некоторые исследования показывают, что после применения этой стратегии лечения у 52% пациенток  спустя 5 лет наблюдается агрессивный рецидивирующий рак молочной железы.

Пациентки с местно-регионарными метастазами – кандидаты на хирургическое лечение (например, мастэктомия).  Рандомизированное исследование фазы III показало, что прогрессирование метастазирования может быть остановлено с помощью  мильтефозина.

Локальный рецидив после мастэктомии  обычно является предвестником высоко дифференцированного рака, хотя у некоторых пациенток это может быть единственным участком  рецидивирования. Для  таких пациенток могут быть полезны хирургия и/или лучевая терапия.

Системную терапию следует рассматривать как методику для  пациенток с местно-регионарными рецидивами  и  высоким риском последующего метастазирования. Однако эта стратегия не подкреплена никакими данными  рандомизированных клинических исследований.

Стадия IV и метастатическая болезнь

Эта стадия болезни представляет собой системное заболевание, где любая терапия является паллиативной. Цели ее – улучшение  качества жизни пациентки и продление выживаемости. Хотя среднестатистическая выживаемость пациенток, как сообщалось  из разных источников, составляла 18 - 24 месяца, некоторые пациенты демонстрировали более долгосрочную выживаемость.

Лечение метастатического рака молочной железы – это обычно  гормональная терапия и/или химиотерапия с трастузумабом или без него. Лучевая терапия и/или хирургия могут быть методом выбора для пациенток с ограниченными метастазами..

Хирургическое лечение

Хирургия может быть полезна  для некоторых групп пациенток- пациенток, которые нуждаются в мастэктомиях вследствие болезненных, паренхимных мозговых или позвоночных метастаз с компрессией спинного мозга, изолированных метастаз легкого, патологических (или надвигающихся патологических) переломов, плевральных или перикардиальных  выпотов.

Лучевая терапия

Лучевой терапии отводится главная роль в смягчении симптомов , возникающих при обширном метастазировании. Эти симптомы включают в себя болезненные метастазы в костях, метастазы центральной нервной системы (в головной мозг и спинной мозг), закупорки бронхов, компрессию грудной клетки.

Лучевая терапия рекомендуется также после операций  на  голове/позвоночнике  в связи с компрессией  вследствие внутричерепных или спинномозговых метастаз  и после вправления патологических переломов.

Системная терапия

Бифосфонаты

Использование бифосфонатов рассматривается для облегчения теченяи болезни у пациенток  с метастазами в кости. По результатам рандомизированных исследований, памидронат и клодронат  уменьшают  проявление симптомов метастаз у таких пациенток.

Гормональная терапия

Гормональная терапию в целом следует рассматривать  как терапию первой линии  для постменопаузальных пациенток с недавно диагностированной метастатической болезнью, если опухоль пациента является гормончувствительной или ее гормональный статус не определен.

Гормональная терапия особенно показана в случаях, когда в патологический процесс вовлечены  только кости и мягкие ткани,  или пациентка не получала  адъювантной гормональной  терапии  вообще уже более 1 года. В то время,  как  в течение многих лет препаратом выбора для таких пациенток был тамоксифен, несколько рандомизированных исследований предлагают использовать ингибиторы ароматазы, демонстрирующие  большую выживаемость  пациенток по сравнению с  терапиейтамоксифеном.

Если опухоль является гормончувствительной или ее гормональный статус не определен, в патологический процесс вовлечены  только кости и мягкие ткани,   но пациентка при этом в течение прошлого года получала терапию антиэстрогенами, следует применять гормональную терапию второй линии.

Гормональная терапия второй линии для  женщин в постменопаузе  включает в себя ингибиторы ароматазы, такие как анатрозол, летрозол, или экземестан; магестрола ацетат; эстрогены; андрогены.

Женщинам в пременопаузе рекомендовано  удаление яичников с последующей лучевой  терапией внешнего луча или  агонистами ГнРг. Для пациенток  с метастазами в легкие, печень, лимфоузлы и ЦНС гормональная терапия  не должна быть единственным методом лечения!

Пациентки с метастазами в основные кости – кандидаты на хирургическое вмешательство  и/или лучевую терапию в дополнение к системной терапии. Пациентки с метастазами в позвоночник  должны быть обследованы для оценки возможной компрессии спинного мозга  даже при отсутствии ее клинических признаков.

Усиление боли в костях и увеличение такого показателя, как щелочная фосфатаза в крови, в течение первых нескольких недель после проведения гормональной терапии не обязательно означает  прогрессирование болезни.

У пациенток с обширными  метастазами в кости может наблюдаться симптоматическая гиперкальцемия в самом начале гормональной терапии. Ранний отказ от гормональной терапии (курс  менее 6 месяцев) предполагает дальнейшее применение цитостатической химиотерапии.

Трастузумаб

Приблизительно у 25 % пациенток с раком молочной железы выявлена экспрессия HER2/neu. Трастузумаб – гуманизированное моноклональное антитело, воздействующее на внеклеточный домен и блокирующее рецепторы HER2/neu.

Лапатиниб

Это обратимый, селективный ингибитор внутриклеточной тирозинкиназы, связывающийся с рецепторами эпидермального фактора роста HER2/neu.

Цитостатическая химиотерапия

Пациентки,у которых заболевание прогрессирует даже  при гормональной терапии, являются кандидатами на цитостатическую химиотерапию. Пациентки с гормонрефрактерными  опухолями и с подозрением на обширные метастазы, также являются кандидатами на цитостатическую химиотерапию

Препараты-цитостатики, которые эффективны в лечении метастатического рака молочной железы:

• антрациклины: доксорубицин, эпирубицин, липосомальный доксорубицин, митоксантрон;
• таксаны: паклитаксел, доцетаксел, абраксан;
• алкилирующие агенты:циклофосфамид;
• флюоропиримидины - фторурацил;
• антиметаболиты: метотрексат;
• алкалоиды барвинка: винорельбин, винкристин, винбластин;
• соединения платинаы: карбоплатин, цисплатин;
• другие группы препаратов: гемцитабин, митомицин С.

Режимы комбинированной терапии, которые эффективны в лечении метастатического рака молочной железы:

• циклофосфамид и доксорубицин; 

• доцетаксел и доксорубицин; 

• циклофосфамид, доксорубицин, фторурацил;

• циклофосфамид, метотрексат, фтороурацил;

• паклитаксел и доксорубицин;

• доцетаксел и капецитабин;

• винорельбин и эпирубицин;

• капецитабин и иксабепилон.

До сих пор неясно, предпочтительна ли химиотерапия одним препаратом или комбинированная химиотерапия в качестве терапии первой линии. По итогам 17 рандомизированных исследований, добавление одного или более препаратов к режиму монотерапии улучшает ответ на лечение, но не имеет никакого эффекта на выживаемость.

Другие исследования также указывают на то, что различные режимы комбинации химиопрепаратов даже  после лучшего ответа пациента на режим химиотерапии никак не улучшает выживаемость. Стандартный подход к такой терапии еще предстоит выработать.

Американское общество по борьбе с раком и
Американский Национальный Институт Рака