РАК МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ – МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ

Часть I

Часть II

Местное или системное лечение

Местное лечение применяется для лечения непосредственно опухоли,  не затрагивая остальные части тела. Хирургическая операция или лучевая терапия являются примерами местного лечения.

Системное лечение проводится парентерально (через кровь) или перорально и затрагивает весь организм, чтобы достичь раковых клеток, которые могут распространиться за пределы молочной железы. Химиотерапия и гормонотерапия – примеры системного лечения.

Адъювантная и неоадъювантная терапия

Если после хирургической операции у человека не осталось раковых клеток, но он при этом получает дополнительное лечение, такая терапия называется адъювантной (вспомогательной).

Сегодня врачи считают, что раковые клетки могут отделиться от основной опухоли и через систему кровообращения распространиться по организму даже на ранних стадиях заболевания. Очень сложно определить, произошло ли это, однако, если произошло, раковые клетки могут образовать новую опухоль в другом органе или в кости. Целью адъювантной терапии является уничтожение этих скрытых раковых клеток. Однако не каждому пациенту показана адъювантная терапия.

Некоторые люди получают систематическое лечение (вероятнее всего – химиотерапию) до операции, чтобы уменьшить опухоль. Это называется неоадъювантной терапией.

Хирургическое лечение рака молочной железы

Большинство женщин с раком молочной железы проходят через какой-то вид хирургического вмешательства при лечении основной опухоли. Целью операции является удаление как можно большей части опухоли.

Также операция может проводиться, чтобы выяснить, распространился ли рак в лимфоузлы под мышками, чтобы восстановить форму молочной железы после мастэктомии или чтобы выявить признаки рака на поздних стадиях. Ниже наводится перечень наиболее распространенных хирургических вмешательств при раке молочной железы.

Операции, сохраняющие молочную железу (органосохраняющие)

При этом виде операции удаляется только часть молочной железы. Насколько большая ее часть удаляется, зависит от размера опухоли и места ее расположения.

Лампэктомия. При этой операции удаляется только небольшой участок  молочной железы и немного здоровых тканей вокруг него. После нее обычно применяется лучевая терапия. Если планируется также химиотерапия, лучевая терапия может быть отложена, пока не окончится химиотерапия.

Если раковые клетки были обнаружены в краях операционной раны, может потребоваться повторение операции, чтобы удалить больше ткани.

Частичная (сегментированная) мастэктомия или квадрантэктомия. При этой операции удаляется больше ткани молочной железы, чем при лампэктомии. После операции обычно назначается лучевая терапия. Однако лучевая терапия может быть отложена, если планируется также химиотерапия.

Побочные эффекты от этих операций могут включать боль, краткосрочный отек, повышенную чувствительность и огрубение ткани на месте хирургического вмешательства.

Чем больше ткани удалено, тем более вероятно, что произойдет изменение формы молочной железы после операции. Если внешний вид Вашей молочной железы после операции сильно изменяется , можно применить пластическую хирургию или уменьшить и вторую молочную железу, чтобы они выглядели одинаковыми.

Это может быть сделано даже во время первой операции. Таким образом, Вам необходимо поговорить с врачом до операции, чтобы понять, как будут выглядеть ваши молочные железы после операции, и узнать, какие у Вас есть варианты для сохранения должного косметического эффекта.

Мастэктомия

Мастектомия подразумевает полное удаление ткани молочной железы, иногда – вместе с другими близлежащими тканями.

Стандартная мастэктомия

При этой операции удаляется полностью вся молочная железа, но сохраняются  лимфоузлы в подмышечной области и мышечная ткань под ней. Иногда удаляются обе молочной железы, особенно когда мастэктомия проводится с профилактической целью. Если необходимо наблюдение в условиях стационара, большинство женщин выписывают на следующий день.

Для некоторых женщин, которые планируют проводить пластику молочной железы, может проводиться щадящая мастэктомия. При ней большая часть кожи над молочной железой (кроме соска и ареолы) остается нетронутой. Количество удаляемой ткани молочной железы такое же, как и при стандартной мастэктомии.

Хотя этот подход используется не так давно, как стандартная мастэктомия, многие женщины предпочитают именно его,  потому что так на коже остается меньший шрам, а после пластики грудь выглядит более натурально.

Модифицированная радикальная мастэктомия. Эта операция включает удаление всей молочной железы и нескольких лимфоузлов в подмышечной области. Это наиболее распространенное хирургическое вмешательство для женщин с раком молочной железы, которым необходимо удалять молочную железу полностью.

Радикальная мастэктомия

Это операция, при которой хирург удаляет всю молочную железу, подмышечные лимфоузлы и мышцы грудной клетки под молочной железой. Ранее эта операция была очень распространена, однако сейчас делается редко, поскольку доказано, что модифицированная радикальная мастэктомия работает так же хорошо. Однако она по-прежнему проводится в случаях, когда опухоль очень велика и прорастает в мышечную ткань под грудью.

Возможные побочные эффекты мастэктомии

Помимо боли после операции и изменения формы молочной железы, возможные побочные эффекты мастэктомии и органосохраняющих операций на молочной железе, могут включать  в себя инфицирование раны, накопление крови в ране, накопление лимфы в ране. Если подмышечные лимфоузлы также удалены, возможны и другие побочные эффекты, такие как отек руки и грудной клетки (лимфедема).

Выбор между лампэктомией и мастэктомией

Многие женщины с ранней стадией рака могут выбирать между операцией, сохраняющей молочную железу, и мастэктомией. Одним  из преимуществ лампэктомии является то, что она сохраняет внешний вид молочной железы таким, как он был до операции.

Недостатком  ее является необходимость многонедельной лучевой терапии после операции. С другой стороны, некоторым женщинам, которые перенесли мастэктомию, также требуется лучевая терапия

Выбирая между лампэктомией и мастэктомией, убедитесь, что Вы владеете всеми данными «за» и «против». Вы можете изначально склоняться к мастэктомии как способу «избавиться от этого всего как можно быстрее». По этой причине женщины предпочитают мастэктомию чаще, чем сами хирурги.

Однако остается фактом, что для женщин с I или  II стадией рака лампэктомия или частичная мастэктомия (вместе с лучевой терапией) так же хороши, как и мастэктомия. Нет никакой разницы в сроках выживаемости женщин после лечения этими двумя методами.

Но лампэктомия также – не выход для всех женщин с раком молочной железы. Именно Ваш врач должен рассказать Вам, почему лампэктомия Вам подходит или не подходит.

Другие оперативные вмешательства при раке молочной железы

Диссекция пораженных лимфоузлов (лимфодиссекция). Эта операция проводится, чтобы узнать, распространился ли рак молочной железы в подмышечные лимфоузлы. Некоторые лимфоузлы извлекаются и изучаются под микроскопом. Это помогает определить дальнейшую тактику в лечении рака молочной железы.

Возможным побочным эффектом удаления лимфоузлов является отек руки, называемый лимфедемой. Отек случается примерно у 3 из 10 женщин, которым удаляют лимфоузлы. Иногда отек длится всего несколько недель и затем спадает. В других случаях отек держится в течение долгого времени.

Если Ваша рука опухает, набрякает или болит после оперативного удаления лимфоузлов, сообщите об этом кому-либо из медицинского персонала.

Биопсия узла-стража (сентинел-биопсия). Это стандартный способ определения, распространился ли рак на лимфатические узлы, без удаления всех лимфатических узлов. Для этого обследования в область возле опухоли вводится радиоактивное вещество и/или жидкость. 

Через лимфатическую систему оно переносится к первому (сторожевому) лимфоузлу (узлам), который получает лимфу из опухоли. Этот узел (или узлы), вероятнее всего, и содержат раковые клетки, если рак распространился. Они тщательно изучаются гистологом.

Если обнаруживаются раковые клетки, остальные лимфатические узлы из этой области также должны быть удалены. Если раковые клетки не обнаруживаются, остальные  лимфатические узлы можно не вырезать. Этот вид биопсии требует определенных навыков, поэтому хорошо, если его проводит команда врачей, имеющих опыт такой операции.

Пластическая операция или операция по установке имплантанта

После мастэктомии (а также после некоторых операций, сохраняющих молочную железу) женщина может задуматься о восстановлении молочной железы. Эта операция не является методом  лечения рака. Она проводится только  с целью восстановить внешний вид молочной железы.

Если Вам назначена операция на молочной железе  и Вы думаете о реконструкции молочной железы впоследствии, Вам необходимо поговорить с пластическим хирургом до операции. Также может быть полезно общение с женщинами, которые уже перенесли такой же вид пластической операции, к которому склоняетесь Вы.

Чего ожидать от операции

Для многих людей сама мысль об операции может быть пугающей. Однако знание о том, чего ожидать до, во время и после операции, может уменьшить Ваши страхи.

Перед операцией. Через несколько дней после биопсии Вы узнаете, есть ли у Вас рак, однако стадия заболевания может быть неизвестна до самой операции. Скорее всего, Вы встретитесь с Вашим хирургом за несколько дней до операции, чтобы обсудить, что будет происходить и  задать все интересующие Вас вопросы. Вас могут попросить сдать кровь заранее, на случай, если во время операции Вам потребуется переливание крови.

Также врач спросит Вас о лекарствах, витаминах или пищевых добавках, которые Вы принимаете. Возможно, Вам придется прекратить прием каких-то из них за неделю-две до операции. Также рекомендуется встреча с врачом, который будет проводить Вам анестезию (лекарства, которые заставят Вас спать и не чувствовать боли) во время операции.

Вид анестезии во многом зависит от вида операции и Вашей истории болезни.

Во время операции. На операцию  Вас могут пригласить амбулаторно, но возможно, Вам придется лечь в стационар. Общая анестезия, когда лекарства погружают Вас в глубокий сон, обычно применяется при мастэктомии или диссекции пораженных лимфоузлов, а также часто применяется при операциях, сохраняющих молочную железу.

Вам поставят внутривенный катетер – он будет использоваться для введения лекарств, которые могут понадобиться во время операции. Вас подключат к аппарату электрокардиографии (ЭКГ) и аппарату по измерению кровяного давления, чтобы можно было контролировать Ваш пульс и давление во время операции.

Длительность операции зависит от типа хирургического вмешательства. Например, мастэктомия с удалением лимфоузлов может занять от 2 до 3 часов. После операции Вас переведут в послеоперационную палату, где Вы будете находиться, пока не очнетесь от анестезии и пока жизненные показатели (кровяное давление, пульс, дыхание) не стабилизируются.

После операции. Как долго Вы будете оставаться в больнице, зависит от типа хирургического вмешательства, которое Вы перенесли, Вашего общего состояния здоровья, того, если ли у Вас какие-либо другие медицинские проблемы, насколько хорошо Вы перенесли операцию и как чувствуете себя после.

Вы и Ваш врач должны решить, как долго Вам необходимо оставаться в больнице. Как правило, женщины, перенесшие мастэктомию, остаются в больнице на 1-2 ночи, после чего могут быть выписаны. Меньшая по объему операция, такая как лампэктомия или биопсия сторожевого узла, обычно проводится амбулаторно.

После операции у Вас может быть прикреплен бандаж, плотно закрепленный на молочной железы с той стороны, где проходила операция. Также могут быть вставлены одна или несколько дренажных трубочек из молочной железы или подмышки для вывода жидкости, которая собирается в процессе заживления.

Большинство дренажей остаются на месте в течение 1-2 недель. Когда вытекающей жидкости набирается совсем незначительное количество, дренажи могут быть сняты. Большинство врачей будут настаивать, чтобы Вы начинали двигать рукой вскоре после операции. Многие женщины, которые перенесли лампэктомию или мастэктомию, нередко удивляются, что боль в области грудной клетки незначительна.

Однако их могут беспокоить странные ощущения (онемение, пощипывание) в подмышечной области.

Поговорите с врачом о том, как Вам необходимо ухаживать за собой после операции. Вам стоит записать указания, которые должны содержать следующие сведения:

•  как ухаживать за раной и одеваться;
•  как ухаживать за дренажами;
•  как узнать, не появилась ли инфекция в ране;
•  когда необходимо обращаться к врачу или медсестре;
•  когда можно начинать пользоваться рукой и какие упражнения делать для разработки руки;

•  когда можно снова начинать носить бюстгальтер;
•  когда и как носить грудные протезы;
•  что следует и что не следует есть;
•  какие лекарства необходимо принимать (включая обезболивающие и, возможно, антибиотики);

•  какая физическая активность Вам показана, а какая – нет;
•  как Вы можете воспринимать свой внешний вид;
•  когда наступит Ваш следующий осмотр у врача.

Большинство пациентов  плотно общается со своим врачом еще в течение 7-14 дней после операции. Врач должен объяснить Вам результаты Вашего гистологического исследования и обсудить с Вами необходимость дальнейшего лечения.

Боль после мастэктомии

Боль после мастэктомии или лампэктомии называется  постмастэктомическим болевым синдромом. Признаками его является боль в молочной железыне и ощущение покалывания, распространяющееся  вниз по руке. Боль также может чувствоваться в плечах, на месте операционного шрама, в руке или подмышечной области. Другими распространенными жалобами является онемение, «прострелы» в руке и невыносимый зуд. Важно сообщать врачу о любой боли, которая у Вас появляется, так как она может привести к тому, что Ваша рука не сможет функционировать должным образом, а  впоследствии также не сможет функционировать полноценно.

Постмастэктомический болевой синдром поддается лечению. Лекарства, которые обычно используются для обезболивания, могут действовать недостаточно хорошо , однако существуют другие обезболивающие препараты  и лечение, которое «работает» именно при этом виде боли. Обратитесь к Вашему врачу, чтобы получить необходимую консультацию и правильно подобрать обезболивающие препараты.

Лучевая терапия

Лучевая терапия – это лечение с помощью высокочастотного излучения (такого, как рентгеновское)  с целью убить раковые клетки или уменьшить размер опухоли. Это лечение может использоваться, чтобы убить какие бы то ни было раковые клетки, которые остались  в молочной железе, грудной стенке или под мышками после органосохраняющей операции. Существуют следующие виды лучевой терапии:

Внешнее облучение

Чаще всего внешнее облучение используется при лечении рака молочной железы. Это очень похоже на регулярное прохождение рентгеновских снимков, но в течение более длительного времени. Облучение может использоваться, чтобы убить все  раковые клетки, которые остались  в молочной железы, грудной стенке или в подмышечной области после операции или, реже, чтобы уменьшить опухоль перед операцией.

Это лечение обычно проходят 5 дней в неделю (с понедельника по пятницу) в амбулаторном отделении. Оно начинается обычно через месяц после операции и длится около 6 недель. Каждый сеанс длится несколько минут. Сама по себе процедура безболезненная. На кожу могут быть нанесены чернильные отметки или небольшая «татуировка», что используется как указатель при направлении облучения в нужную область. Если облучение назначается вместе с химиотерапией, оно обычно проводится после того, как химиотерапия завершается.

Ускоренное облучение молочной железы

В настоящее время изучаются новейшие методики, подразумевающие облучение в более короткий период времени. Это называется ускоренным облучением. При одном из подходов ежедневно дается более высокая доза облучения, при этом весь курс охватывает всего 5 дней.

При другом подходе одна большая доза облучения дается прямо в операционной сразу после лампэктомии (прежде чем края операционной раны будут зашиты). Большинство врачей считает, что ускоренное облучение пока что остается экспериментальным методом.

Возможные побочные эффекты

Основными побочными эффектами облучения являются отек и ощущение тяжести в молочной железы, изменения в коже в области облучения, похожие на «обгорание « кожи на солнце, и сильная усталость. Изменения в тканях молочной железы и кожи обычно проходят через 6-12 месяцев.  У некоторых женщин после облучения молочные железы становятся меньше и плотнее. Облучение пораженных лимфоузлов также может вызвать длительный отек руки, называемый лимфедемой.

Брахитерапия

Другим способом проведении радиотерапии является помещение радиоактивного источника излучения прямо  в ткани молочной железы, прилегающие к раковым. Это может быть сделано параллельно с внешним облучением для получения дополнительного эффекта при облучении опухоли. Также изучается возможность  самостоятельного применения этого метода.

В одном  из методов брахитерапии используется баллон, присоединенный к тонкой трубочке. Баллон помещается в область лампэктомии и наполняется соленой водой. Радиоактивные частицы добавляются через трубку. Радиоактивное вещество добавляется и извлекается дважды в день (амбулаторно) в течение 5 дней. Далее баллон опустошается и извлекается. Этот метод брахитерапии считается также одной из форм ускоренного облучения молочной железы. Однако на сегодняшний день нет исследований, в которых бы проводилось сравнение этих форм облучения непосредственно со стандартным внешним облучением.

Химиотерапия

Химиотерапия (также называемая просто «химия») – это применение лекарств, которые убивают раковые клетки. Эти лекарства обычно вводятся внутривенно, путем инъекций или пьются в виде таблеток или жидкостей. Через систему кровообращения эти лекарства попадают во все части тела, поэтому лечение  эффективно даже в тех  случаях, когда раковые клетки уже распространились в отдаленные органы. В то время, как эти лекарства убивают раковые клетки, они повреждают также и здоровые клетки, что может вызвать побочные эффекты.

Когда применяется химиотерапия?

Химиотерапия применяется в следующих случаях:

Адъювантная химиотерапия. Лечение проводится после оперативного вмешательства для пациентов, у которых не обнаруживается оставшихся в тканях раковых клеток. При применении этого метода после органосохраняющей операции или мастэктомии  химиотерапия снижает риск рецидива рака молочной железы. Даже на ранних стадиях заболевания раковые клетки могут отделиться от первичной опухоли молочной железы и распространиться в организме через систему кровообращения.

Эти клетки не вызывают симптомов, их не видно на рентгене, и они не обнаруживаются при клиническом осмотре. Однако, если их не уничтожить, они могут образовать новые опухоли в других частях тела. Адъювантная химиотерапия может применяться, чтобы найти и убить эти клетки.

Неоадъювантная химиотерапия. Используется перед оперативным вмешательством. Основным преимуществом этого подхода является то, что он помогает уменьшить большие опухоли настолько, что они могут быть удалены путем лампэктомии вместо мастэктомии. Другим возможным преимуществом является то, что врач может увидеть , как опухоль реагирует откликается на химиотерапию. Если опухоль не уменьшается, может потребоваться другое лекарство. До настоящего времени неясно, повышает ли неоадъювантная терапия выживаемость, однако доказано, что она « работает» не хуже, чем адъювантная терапия после оперативного вмешательства.

Химиотерапия  для рака молочной железы последних стадий. Химиотерапия также может применяться в качестве основного лечения для женщин, у которых рак уже распространился за пределы молочной железы и подмышечной области на момент его обнаружения,  или если распространение опухоли произошло после первого лечения.

Режимы химиотерапии

В большинстве случаев химиотерапия работает лучше, если принимается комбинированно (более одного препарата). Химиотерапия принимается циклами, в которых за каждым этапом лечения следует период отдыха. Время между этапами лечения чаще всего составляет от 2 до 3 недель и может меняться в зависимости от лекарства или комбинации лекарств, которые используются. Общий курс лечения обычно длится от 3 до 6 месяцев, но может быть и более долгим – при раке последних стадий.

Интенсивная высокодозная химиотерапия.  Врачи обнаружили, что у некоторых женщин «уплотнение» циклов химиотерапии может снизить риск рецидива и повысить выживаемость. Это означает прием тех же препаратов, которые используются обычно, но с интервалом не в 3, а в 2 недели. Лекарство, называемое фактором роста, применяется для стимулирования роста белых клеток крови (лейкоцитов). Этот подход может вызвать больше побочных эффектов и такое лечение переносится тяжелее, поэтому он применяется только в качестве адъювантной терапии для женщин с высоким риском рецидива после лечения.

Побочные эффекты

Побочные эффекты химиотерапии зависят от типа и дозы принимаемых лекарств и продолжительности их приема. Они могут включать в себя:

•  потерю волос;
•  ранки во рту;
•  потерю аппетита;
•  тошноту и рвоту;
•  высокий риск подверженности инфекциям (вследствие снижения количества лейкоцитов);
•  изменения менструального цикла (это может быть временным);
•  образование синяков даже при незначительном прикосновении к кожи или повышенной кровоточивости (вследствие снижения количества тромбоцитов);
•  сильную усталость (вследствие снижения количества эритроцитов).

Большинство этих побочных эффектов обычно проходят, как только лечение оканчивается. Например, волосы снова отрастут, а показатели крови вернутся к обычным. Если у Вас наблюдаются какие-либо побочные эффекты от курса химиотерапии, сообщите об этом врачу или медсестре, чтобы эффективно купировать их.

Изменения менструального цикла. Для молодых женщин изменения менструального цикла являются еще одним побочным эффектом химиотерапии. Временные побочные эффекты могут включать раннюю менопаузу и невозможность забеременеть (инфертильность). Однако прием химиотерапии не всегда предотвращает наступление беременности и зачатие во время химиотерапии может привести к врожденным порокам развития у плода. Если Вы ведете половую жизнь, Вы должны обсудить методы контрацепции с Вашим врачом-онкологом.  Если Вы уже были беременны, когда у Вас обнаружили рак молочной железы, Вы можете продолжать лечение. Химиотерапия может приниматься безопасно в последних двух триместрах беременности.

Нейропатия. Некоторые лекарства, применяемые для лечения рака молочной железы, могут повреждать нервы. Иногда это может привести к таким симптомам (преимущественно ощущаемых в руках и в ногах), как боль, жжение или покалывание, чувствительность к холоду или теплу, слабость. В большинстве случаев это проходит, как только химиотерапия заканчивается, но у некоторых женщин эти симптомы могут быть долговременными.

Негативное влияние на сердце. Некоторые лекарства могут вредить сердцу при долгосрочном или высокодозном применении. Врачи контролируют дозы таких лекарств и следят за появлением симптомов, свидетельствующих о возможных проблемах.

Негативное влияние на головной мозг. Многие женщины, которые принимают химиотерапию, отмечают изменения в своей способности концентрации внимания и снижение памяти. Это может длиться долгое время. Однако большинство женщин чувствуют себя полноценно и после химиотерапии. В исследованиях, которые обнаружили негативное влияние химиотерапии на деятельность головного мозга как побочный эффект, отмечается, что чаще всего эти симптомы проходят в течение нескольких лет.

Повышенный риск развития лейкемии. Очень редко, спустя годы после лечения рака молочной железы, определенные химиопрепараты могут вызвать другой рак, называемый острой миелоидной лейкемией. Однако для большинства женщин преимущества в лечении рака молочной железы значительно превышают риск этого редкого побочного эффекта.

Чувство усталости. Многие женщины чувствуют себя нездоровыми после приема химиотерапии. Повышенная утомляемость может быть другой долгосрочной проблемой у женщин, проходящих химиотерапию. Это может длиться в течение многих лет, но это поддается лечению. Если это является проблемой для Вас, обратитесь к Вашему врачу.

Американское общество по борьбе с раком и
Американский Национальный Институт Рака