Пациенты, требующие интенсивной терапии, перемещаются внутри больниц – например в воображаемый департамент – или между больницами для улучшенного лечения или из-за нехватки спальных мест. Мы сконцентрируемся на транспортировке взрослых между больницами, но принципы транспортировки внутри больницы схожи.

Несмотря на то, что Общество Интенсивной терапии и Ассоциация Анестезиологов рекомендовали основать в Великобритании найденные бригады, 90% пациентов сопровождаются персоналом из соответствующей больницы. Более 10 000 пациентов интенсивной терапии транспортируются ежегодно в Великобритании, но большинство больниц перевозят менее чем 20 в год.

Поэтому каждая больница имеет низкую квалификацию и только несколько человек получают знания о транспортной медицине. Большинство пациентов сопровождаются анестезиологами по вызову. Не только это оставляет базовый  штат больниц  не соответствует требованиям,  но и сопровождающие доктора также имеют мало опыта.
 
Риск транспортировки

Пациенты интенсивной терапии имеют психические нарушения и требуют инвазивного мониторинга и поддержки функций основных органов. Более того, они склонны к нестабильному состоянию во время передвижения. Транспортные средства не позволяют проводить активные вмешательства и поэтому помощь недоступна. Персонал и пациенты подвержены нечастным случаям в автомобилях, а также изменению температуры и давления.

Аудит,проведенный в Великобритании, предполагает что до 15% пациентов доставляются в принимающую больницу с гипотонией и гипоксией, которых можно было избежать, и которые в итоге неблагоприятно влияют на состояние пациента. Около 10% пациентов имеют повреждения, которые не были определены до транспортировки. Всё-таки при наличии опытного персонала и тщательной подготовке, пациент может перемещаться между больницами без ухудшения состояния. Принцип «хватай и беги» не подходит для транспортировки больных пациентов в критическом состоянии.
 
Решение о транспортировке

Решение о транспортировке должно быть принято консультантами после полной оценки и переговоров между отправляющей и встречающей больницами. Существуют нормативы касательно времени транспортировки для определённых групп пациентов – например для тех, у кого имеются повреждения головы. Для пациентов с различными нарушениями функций внутренних органов баланс риска и преимуществ в транспортировке должен быть тщательно оговорен со старшим персоналом.

Решение о том, стоит ли отправлять пациента, и как  его отправлять и принимать обратно, будет зависеть от срочности транспортировки, наличия персонала и его опыта, оборудования и быстроте  подбора команды.

Принципы безопасной транспортировки

•     Опытный персонал
•     Соответствующее оборудование и транспорт
•     Полная оценка и исследования
•     Всесторонний мониторинг
•     Тщательная стабилизация пациента
•     Повторная оценка
•     Продолжение ухода во время транспортировки
•     Прямая передача принимающей больнице
•     Документация и аудит

Организационная структура

Национальная и региональная

Департамент здоровья, покупатели (приобретатели) и общества специалистов несут ответственность за:

•     Нормативы
•     Аудит
•     Бюро по койко-местам
•     Резерв
•     Региональный поиск команды

Больница или госпиталь

Консультант с полной ответственностью за транспортировку, включая:

•     Местные нормативы, протоколы, списки проверок
•     Координация с больницами по-соседству
•     Доступность и сохранность оборудования
•     Назначенный консультант для принятия  решений 24 часа в сутки
•     Система работы по вызову для соответствующего персонала
•     Покрытие компенсации и страховки
•     Контакт с машиной скорой помощи касательно спецификации транспорта и процесса вызова
•     Системы коммуникации между группами и в течении транспортировки
•     Программы по образованию и подготовке
•     Аудит: критические случаи, прогресс болезни, и смертельный исход
•     Резервы: переговоры с приобретателями

Транспортное средство

Автомобиль должен быть оснащен так, чтобы обеспечивать хороший доступ к роликам и фиксирующим системам, освещению и температурному контролю. Важны также достаточное пространство для медицинского персонала, доступа воздуха и электричества, места хранения и хорошая коммуникация. При выборе метода транспортировки следует учитывать срочность, время мобилизации, географические факторы, погоду, транспортные условия и стоимость.

Автотранспортировка будет подходить большинству пациентов. Она также имеет преимущества: низкую стоимость, быструю мобилизацию, меньшую зависимость от погоды и облегчение контроля за пациентом. Авиа перевозка должна быть рассмотрена для более длинных путешествий (более 50 миль (80км) или 2 часа). Видимая скорость должна быть сбалансирована между организационными задержками и перевозкой между транспортными средствами в начале и в конце путешествия.

Вертолёты рекомендуются для перевозки на 50-150 миль (80-240 км.), при затрудненном доступе, но они обеспечивают менее транспортабельную среду, чем дорожная скорая помощь или самолёт, стоят дороже, и статистика по безопасности по ним значительно хуже. Самолёт с неподвижным крылом, предпочтительно герметизированный, должен быть использован для расстояний более 150 миль (240 км.).

Требуется тесный контакт с местными службами скорой помощи. Контактные номера должны быть доступны во всех отделениях интенсивной терапии, а также в травматических отделениях , чтобы обеспечить быструю связь и получение информации.

Оборудование

Оборудование должно быть прочным, лёгким и работать от аккумуляторов. Дизайн транспортного оборудования значительно улучшился и большинство больниц имеют предметы первой необходимости. Многие службы скорой помощи также  обеспечивают  свои автомобили некоторыми элементами оборудования.

Также необходимо оборудование для создания и поддержки безопасной вентиляции. Другим предварительным условием является портативный механический дыхательный аппарат с аварийным разъёмом, который может обеспечить пациента кислородом различной концентрации, нужным количеством воздуха, дыхательными нормами, нужными уровнем положительного и дыхательного давления и соотношением вдоха-выдоха. Транспортное средство должно содержать достаточное количество кислорода на всё время транспортировки, плюс резервных 1-2 часа.

Требуется портативный монитор со светящимся дисплеем, чтобы записывать ритм сердца, сатурацию, кровяное давление, концентрацию углекислого газа в крови неинвазивными и инвазивными методами. Сигналы тревоги должны быть видимыми и слышимыми , так как во время транспортировки возникает внешний шум. Отсасывающее оборудование всасывания и дефибриллятор должны быть доступными. Также будет полезно согревающее одеяло. Транспортное средство должно содержать несколько шприцевых насосов с батарейками длительной работы и соответствующие медикаменты. Для связи рекомендуется мобильный телефон.

Один человек должен быть ответственным за зарядку батарей, и обеспечивать их полный запас. Все присутствующие в транспортном средстве должны знать, где находится оборудование и должны быть ознакомлены с правилами использования оборудования и медикаментов.

Сопровождающий штат

В дополнение к бригаде транспортного средства, критически больной пациент должен сопровождаться как минимум двумя лицами обслуживающего персонала. Один из них должен быть опытным врачом-реаниматологом, компетентным в дыхательном обеспечении, вентиляции и другой поддержке функций основных органов.

Врач, обычно анестезиолог, должен быть обучен интенсивной терапии, иметь предыдущий опыт в транспортировке и предпочтительно 2 года аспирантуры. Врач должен сопровождаться санитаром, или другим техническим специалистом, знакомым с процедурами интенсивной терапии и оборудованием. Текущие уровни кадрового обеспечения во многих районах общих больниц показывают, что этот идеал не всегда доступен.

Присутствие опытного обслуживающего персонала не только обеспечит основы безопасной транспортировки, но и предотвратит поспешность в транспортировке без полной подготовки, т.к. здесь часто требуется мнение главного специалиста. Работники больницы должны проходить регулярные обучающие программы по технике транспортировки.
Должны быть созданы условия для адекватной страховки в случае смерти или утраты дееспособности сопровождающего персонала из-за несчастного случая во время выполнения их обязанностей. Фонд больницы должен обеспечить медицинскую компенсацию; также рекомендуется иметь персональное медицинское страховое покрытие.

Подготовка

Тщательная стабилизация пациента перед транспортировкой – залог отсутствия осложнений во время поездки. В дополнение к полному клиническому детальному обследованию, мониторинг перед транспортировкой должен включать электрокардиографию,  измерение артериальной сатурации, периодический контроль содержания углекислого газа в крови, измерение кровяного давления предпочтительно прямым внутриартериальным методом, измерение центрального венозного давления, и экскреции мочи. Исследования должны включать рентгенографию грудной клетки других органов, если требуется, или компьютерную томографию, анализ крови и биохимию. Если подозревается внутрибрюшное кровотечение, у пациента должно быть проведено брюшинное промывание.

Введение трубки пациенту во время транспортировки является трудной задачей. Если у пациента может развиться остановка дыхания или закупорка дыхательных путей, ей или ему трубка должна быть введена перед отъездом. Интубированные пациенты должны быть подключены к аппарату искусственной вентиляции. Количество вводимого кислорода должно зависеть  от артериальной сатурации и концентрации углекислого газа в крови.

Соответствующие лекарства должны использоваться для успокоения, обезболивания, и расслабления мускулатуры. Необходимо поставить дренаж, если четко присутствует пневмоторакс или его возможность существует из-за сломанных ребер.

Внутривенное вливание плазмы необходимо для восстановления  и поддержания нужного уровня кровяного давления, кровообращения и выработки мочи. Возможно, понадобятся инотропные вливания. У нестабильных пациентов  должны быть проверены  центральное венозное давление или давление в легочной артерии, чтобы компенсировать артериальное  давление и сердечный выброс. Обескровленные пациенты плохо переносят транспортировку, и объем кровообращения должен быть нормальным или почти нормальным перед поездкой.

Пациента с постоянной гипотензией, даже несмотря на улучшение состояния, нельзя перемещать, пока все возможные причины длительной потери крови не были идентифицированы и взяты под контроль. Непостоянные длинные переломы кости должны быть шплинтованными, чтобы обеспечить нервно-сосудистую защиту.

Важно, чтобы эти меры были тщательно соблюдены в попытке поскорее транспортировать  пациента,  поскольку возможно, что во  время поездки осложнения невозможно будет устранить.

Желудочный дренажный шланг нужно установить и все ремни и трубки надежно закрепить. Оборудование должно быть проверено, включая кислородную установку и заряд батареи. Документы по истории болезни, рентгеновские снимки, направление, результаты обследования должны быть подготовлены, а также, в запасе должна иметься  кровь или препараты крови. В приемное отделение нужно сообщить о предполагаемом времени прибытия.

Условия поездки должны быть обсуждены с родственниками. Обычно они не должны ехать с пациентом.

Перевозка

Уход должен поддерживаться на том же самом уровне, как и в отделении интенсивной терапии, хотя общеизвестно, что в пути почти невозможно проводить манипуляции. Контроль артериальной сатураци, уровня углекислого газа в крови, сердечного ритма, температуры, и артериального давления должен быть непрерывным. Рекомендуется внутриартериальный контроль кровяного давления, как неинвазивный способ измерения.

Перевозка должна производиться плавно, а не на высокой скорости. Во время поездки должны вестись записи. Несмотря на тщательную подготовку, могут произойти непредвиденные клинические чрезвычайные ситуации; в таком случае, транспортное средство необходимо остановить в безопасном месте, чтобы произвести манипуляции с пациентом.

Передача пациента

По прибытию должна быть установлена непосредственная связь между командой, перевозящей пациента и командой, которая примет ответственность за него. История болезни, лечения пациента, важных событий во время транспортировки, должны быть добавлены к документам. Рентгенограммы, результаты сканирования и других исследований должны быть описаны и переданы. Команда перевозки должна сохранить отчет о перевозке в виде готовой формы для будущей ревизии. Больница, в которую привезли пациента, должна обеспечить питание для команды перевозки и обеспечить возвращение бригады на свое место работы. Деньги или кредитные карты должны быть доступными для использования в чрезвычайных ситуациях.

Ревизия, обучение, и финансирование

Регулярная ревизия условий перевозок необходима, чтобы пересматривать и улучшать стандарты. Ответственный консультант должен рассматривать все перевозки в больницу и из больницы, и подобный же процесс должен быть определен на региональном и национальном уровне. Прежде чем взять ответственность за перевозку, штат больницы должен пройти обучение и сопровождать пациентов как наблюдатели. Необходимо задействовать все ресурсы и гарантировать безопасные системы перевозки всюду по Соединенному Королевству, что должно быть отражено в бюджетных приоритетах.

Бланк передачи пациента был предоставлен ICBIS.
Питер Д.М. Уоллес является анестезиологом-консультантом Западной Больницы Глазго G11 6NTб и Саксон А. Ридли является директором отделения интенсивной терапии, Норфолкской  и Нориджской Больницы, Норидж NR1 3SR.

«Азбука интенсивной терапии» отредактирована Мервином Зингером, лектором по медицине интенсивной терапии, Институте Медицины Интенсивной терапии Блумсбери, университетском Колледже Лондона и Аяном Грантом, директором отделения интенсивной терапии Западной Больницы Эдинбурга. Журнал был подгодовлен исследовательской подкомиссией и советом Общества Интенсивной терапии.

Действительно ли Ваш пациент готов к перевозке?

Дыхание

•  Дыхательные пути в норме?
•  Требуется интубация и вентиляция?
•  Успокоение, обезболивание и расслабление мускулатуры в норме?
•  Артериальное кислородное давление> 13 kPa? сатурация> 95 %?
•  Артериальное давление углекислого газа 4-5 kPa? (норма для молодого взрослого)

Кровообращение

•  Систолическое кровяное давление> 120-mm Hg?
•  Сердечный выбром <120 ударов/минуту?
•  Кровообращение в норме?
•  Внутривенный доступ в порядке?
•  Объем кровообращения восстановлен ?
•  Кровь необходима?
•  Объем мочи?
•  Продолжающееся кровотечение? Участок?

Голова

•  Шкала Глазго для коматозных состояний? Тенденция?
•  Фокальные симптомы?
•  Реакция зрачка?
•  Перелом черепа?

Другие раны

•  Шейный отдел позвоночника, грудь, ребра?
•  Пневмоторакс?
•  Кровотечение – торакальное или абдоминальное?
•  Переломы длинных костей или костей таза?.
•  Адекватное обследование?
•  Адекватное лечение?

Контроль

•  Электрокардиография?
•  Измерение пульса?
•  Кровяное давление?
•  Конечное давление углекислого газа в крови?
•  Температура?
•  Центральное венозное давление, давление в легочной артерии, и внутричерепное давление в норме?

Исследования

•  Газы крови, биохимия, и общий анализ сделаны?
•  Правильно ли сделаны рентгенограммы?
•  Что еще необходимо? Компьютерная томография, брюшинное промывание, лапаротомия?

Исходный контрольный список

•  Дежурные имеют адекватный опыт, знание истории болезни, одежды пациента, страховки?
•  Соответствующее оборудование и лекарства?
•  Батареи проверены?
•  Достаточно кислорода?
•  Каталка в рабочем состоянии?
•  Служба скорой помощи осведомлена и готова?
•  Кровать подготовлена? Точное ее местоположение?
•  Документы, рентгеновские снимки, результаты исследований, кровь взяты?
•  Подготовлены документы по перевозке?
•  Портативный телефон заряжен?
•  Контактные номера известны?
•  Деньги или кредитные карты для чрезвычайных ситуаций?
• Предполагаемое время прибытия зарегистрировано?
• Условия  возвращения проверены?
•  Родственники информированы?
•  Стабильность состояния пациента хорошо проверена?
•  Контроль состояния пациента начат и ведется?
•  Лекарства, насосы, линии осмотрены и обеспечено их рабочее состояние?
•  Адекватно ли  успокоение пациента?
•  Все еще стабильное состояние пациента после передачи для транспортировки?
•  Что-нибудь пропущено?

Пациенты должны сопровождаться опытным доктором и другим обученным членом персонала больницы.

(Peter GM Wallace, Saxon A Ridley)