Тесная связь, которая устанавливается между врачом первичного звена медицинской помощи и пациентом, приводит к более доверительным отношениям между ними, большей податливости больного лечению и повышает надежность в управлении диабетом.
Существуют три основные модели медицинской помощи при хронических заболеваниях. Особенно хорошо они продемонстрированы на примере сахарного диабета. Медицинская помощь может быть организована таким образом, что она полностью основана на стационарном звене, и, в действительности, это наиболее приемлемый путь для молодых инсулинзависимых больных и пациентов с системными осложнениями, но также медицинская помощь может полностью базироваться на амбулаторной клинике. Однако, как было отмечено ранее, наилучшим кажется: комбинированный подход. Интегрированная помощь сочетает большой клинический опыт специалистов вторичного стационарного звена и детализированное знание истории болезни пациента и его социальных обстоятельств, которыми владеют врачи первичного амбулаторного звена. Интегрированная помощь должна учитывать все индивидуальные нужды пациента, особенно сложности, связанные с пожилым возрастом, такие, как ограниченная подвижность, большое количество разнообразных лекарств, проблемы со стопой. Оценка эффективности разделения обязанностей в диабетологической помощи показала, что врачи первичного звена, имеющие адекватную поддержку и тесные связи со специализированными диабетологическими стационарами, способны оказывать необходимую медицинскую помощь пациентам с сахарным диабетом без осложнений. Основные требования для успешного функционирования схемы ведения больных с разделением обязанностей между амбулаторными и стационарными структурами следует согласовать между всеми участниками команды, а тактику ведения и соответствующие протоколы необходимо полностью обсудить с пациентами. Разработка и согласование основных положений - чрезвычайно полезное обучающее упражнение, многие из этих положений становятся доступными для плагиата - однако я считаю, что поскольку эти заключения базируются на дискуссии, они не будут использоваться как суррогат. Тем не менее, разрабатываемые протоколы управления диабетом улучшают общую организацию медицинской помощи, от диагностики через обучение к лечению осложнений и их своевременному выявлению. Они должны включать в себя лечение гипертонии и дислипидемии, помощь при диабетической стопе, так же как и контроль диабета с: целью достижения нормогликемии. Обучение может проводиться на амбулаторном этапе, но оно должно иметь четко обозначенное время и включать в себя занятия по оказанию неотложной помощи при метаболических кризах, правила поведения в период интеркуррентных заболеваний, поскольку именно эти случаи часто встречаются в повседневной работе врача первичного звена.
Одно из неоспоримых преимуществ, которые выявляются при успешном внедрении схем интегрированной помощи, - возможность постоянной работы над решением задач Сент-Винсентской декларации. Для снижения частоты случаев терминальной стадии почечной недостаточности и ишемической болезни сердца следует регулярно контролировать артериальное давление и липидный профиль, а также избегать курения. Это необходимо осуществлять при амбулаторном ведении пациентов, поскольку без регулярного контроля цели Сент-Винсентской декларации не могут быть достигнуты.
Как уже было отмечено, большинство пациентов с сахарным диабетом, впервые выявленным в амбулаторных условиях, будут относиться к инсулиннезависимому типу. Краеугольный камень терапии у этой группы больных - диета. Одной изосновных задач врача первичного звена является безотлагательная разработка плана питания и мониторирование осложнений. Скептицизм относительно диетотерапии среди врачей общей практики и пациентов часто приводит к раннему назначению пероральных сахароснижающих препаратов, в то время как их применение должно начинаться лишь в том случае, если в течение примерно 12 недель с помощью одной диетотерапии не удается достичь компенсации диабета. Во время начальной фазы лечения пациенту следует дать практические советы относительно употребления алкоголя, подчеркнуть пользу физических нагрузок. При неэффективности диеты в качестве монотерапии к лечению подключают акарбозу, препараты сульфанилмочевины и метформин, с периодическим назначением инсулина у тех пациентов, которые остаются декомпенсированными на этих препаратах. В некоторых случаях больные переводятся на постоянное лечение инсулином.
Также следует контролировать гипертензию и гиперлипидемию. И есть еще один существенный аргумент, с которым сталкиваются врачи амбулаторной практики на рубеже тысячелетия, - это всевозрастающая цена лечения диабета: в настоящее время все чаще используются дорогие препараты, в связи с чем необходим взвешенный подход к терапии.
Структуры первичного звена амбулаторной помощи в Великобритании в настоящее время успешно создали службу Первичной помощи при диабете Великобритании (ППД ВБ), которая является секцией первичной медицинской помощи при Британской Диабетической Ассоциации. Их основными целями являются внедрение исследований в области диабета в первичное звено медицинской помощи, образовательная помощь врачам посредством организации национальных и локальных конференций, также как и налаживание связей с вторичным стационарным звеном и группами пациентов. Этот существенный шаг вперед позволит в дальнейшем многим структурам амбулаторной помощи донести свое мнение до общенационального и правительственного уровня и услышать ответ. Эта инициатива представляет собой громадное потенциальное достижение для пациентов с диабетом в Великобритании и будет способствовать дальнейшему продвижению к достижению целей, сформулированных в Сент-Винсенте. Схожие инициативы имеют место по всей Европе.
Я верю, что по мере того, как мы приближаемся к 2000 году, впереди нас ждут многообещающие перемены, а пока мы помним три "К" в управлении диабетом:- кооперация - координация - коммуникация

Касаткина Э.П. и др. Профилактика и лечение поздних осложнений сахарного диабета у детей и подростков // Проблемы эндокринологии.- 2000.- №1.- С.3-7

Наиболее важной проблемой современной клинической диабетологии являются профилактика и лечение поздних осложнений диабета.
До последнего времени считалось, что профилактика и лечение диабетических микрососудистых поражений - это в основном проблема терапевтов-эндокринологов. Однако на сегодняшний день достоверно установлено, что диабетические осложнения не только чаще развиваются у больных, заболевших инсулинзависимым сахарным диабетом (ИЗСД) в детстве, но и имеют широкую распространенность среди больных детского и особенно подросткового возраста.
Развитие поздних осложнений диабета обусловлено состоянием хронической гипергликемии и является неблагоприятным в прогностическом плане - клинические проявления нейропатии, нефропатии и ретинопатии приводят к ранней инвалидизации и значительному снижению не только качества, но и продолжительности жизни этих больных. Многоцентровые и долговременные исследования убедительно показали: если компенсация всех метаболических нарушений оказывается максимальной и стабильной, то это значительно снижает риск возникновения и прогрессирования диабетических осложнений. Особенно важен строгий контроль заболевания в пубертатном периоде, который может провоцировать лабильное течение диабета.
В последние годы все чаще появляются сообщения о сложности в достижении хорошей компенсации сахарного диабета (СД) у большинства детей и подростков. Именно поэтому необходимо быть особенно внимательными к качеству проводимого лечения и требовательными к контролю заболевания у детей и подростков.
Особенностью развития микрососудистых поражений при диабете является их длительный доклинический период, что, безусловно, диктует необходимость оптимизации диспансерного наблюдения за данным контингентом больных с целью раннего выявления осложнений на доклинической стадии и назначения своевременного лечения. Сегодня это становится особенно актуальным, так как появились лекарственные препараты, способные патогенетически воздействовать на процессы развития осложнений и, следовательно, имеется реальная возможность приостановить их прогрессирование, а в ряде случаев подвергнуть обратному развитию.
С целью изучения распространенности поздних диабетических осложнений у детей и подростков было проведено обследование группы пациентов (208 больных), включающей детей и подростков в возрасте от 3 до 18 лет. Длительность заболевания в исследуемой группе составляла от нескольких месяцев до 17 лет. Все пациенты проживали в одном из административных округов Москвы, где находились на амбулаторном диспансерном наблюдении.
В комплекс проводимых обследований включали современные офтальмологические методы, исследование микроальбуминурии (МАУ), специальные обследования в Центре "Диабетическая стопа". Использование объективных и высокоинформативных методов исследования позволило достоверно верифицировать начальные (доклинические) стадии диабетического поражения глаз, почек и нижних конечностей. Полученные результаты оказались очень серьезными и настораживающими - поздние диабетические осложнения были выявлены более, чем у половины обследованных больных - у 57,6% пациентов. Особенно высоким оказался процент диабетических осложнений у лиц подросткового возраста (15-18 лет) - частота поздних осложнений в этой группе пациентов более, чем в 2 раза превышала таковую у детей и составляла 85,7%.
При анализе причинных факторов возникновения поздних осложнений наряду с длительностью заболевания бесспорной оказалась прямая зависимость распространенности и выраженности диабетических осложнений от уровня компенсации углеводного обмена: средний уровень гликированного гемоглобина у детей и подростков с осложнениями достоверно превышал этот показатель у пациентов без таковых. Следовательно, можно с уверенностью сказать, что основной причиной значительной распространенности поздних диабетических осложнений у наблюдаемых нами пациентов являлась хроническая гипергликемия.
При выяснении причин неудовлетворительной компенсации заболевания обращали внимание на уровень терапевтической помощи, обученности больных самоконтролю заболевания, умение, желание и возможность контролировать течение заболевания и самостоятельно (или с помощью родителей) менять терапевтический план. Все больные получали человеческие препараты инсулина и большинство из них находились на многоразовом режиме инъекций комбинации инсулинов короткого и пролонгированного действия.

С целью уточнения роли режима инсулинотерапии в достижении хорошей компенсации ИЗСД мы провели сравнительную оценку уровня НЬ А1с у больных, находящихся на традиционном режиме и режиме многократных инъекций инсулина. Анализ полученных данных убедительно доказывает, что лучшие показатели углеводного обмена наблюдались у пациентов, получающих инсулинотерапию в базисно-болюсном режиме. При этом компенсация метаболических нарушений зависела от проведения самоконтроля заболевания.
Обращает на себя внимание то, что только 33,3% больных в домашних условиях систематически проводили контроль гликемии и самостоятельно (или с помощью родителей) изменяли дозу инсулина. Основная причина отсутствия самоконтроля заболевания у большинства наших пациентов заключалась в том, что они не были обучены методике самостоятельного контроля за своим заболеванием, методике управления диабетом. Так, 48% наблюдаемых нами пациентов никогда не проходили обучения в "Школе диабета". Как правило, это было обусловлено отдаленностью школ от места проживания и малой пропускной способностью школ. В то же время обращало на себя внимание то, что часть больных, прошедших обучение, также не проводили самоконтроль заболевания. Совершенно очевидно, что в данном случае в процессе обучения не была достигнута основная цель обучения - мотивация больного на проведение самоконтроля. Следовательно, методика преподавания в школе, после обучения в которой большинство пациентов не проводят самоконтроль, требует серьезной корректировки. Из этого следует сделать вывод о том, что необходимы организация контроля за качеством обучения в школе и проведение повторных курсов обучения для поддержания мотивации на самоконтроль заболевания. Учитывая, что показатель НЬ А1с является критерием уровня контроля компенсации метаболических нарушений, необходимо исследование данного показателя 1 раз в 3 мес. для оценки качества самоконтроля заболевания.
Немаловажным условием проведения качественного самоконтроля СД в домашних условиях является также достаточное обеспечение больных на бесплатной основе средствами самоконтроля. Наблюдаемые нами дети и подростки лишь на 60% были обеспечены этими средствами. Отсутствие возможности в некоторых семьях приобрести недостающее количество тест-полосок явилось причиной неудовлетворительного контролирования заболевания. Безусловно, это обстоятельство является очень серьезным препятствием на пути внедрения самоконтроля СД в практику здравоохранения. Поэтому мы считаем необходимым обеспечение всех детей и подростков с ИЗСД на бесплатной основе средствами для проведения самоконтроля в домашних условиях (не менее 800 визуальных тест-полосок в год).
С целью изучения влияния вышеперечисленных фактов (качественное обучение больных с акцентом на самоконтроль заболевания и доступность средств самоконтроля) на возможность внедрения в повседневную жизнь больного самоконтроля заболевания и в конечном итоге на уровень компенсации СД 56 детей и подростков из наблюдаемой нами группы были обучены в "Школе диабета". Школа была организована в районе проживания пациентов. Методика преподавания в школе была ориентирована на обучение больных умению самостоятельно изменять терапевтический план. На время обучения и последующий год наблюдения больные были обеспечены средствами самоконтроля.
Следует отметить, что после обучения количество пациентов, проводящих самоконтроль, и качество самоконтроля значительно повысились. В ответ на это возросло число пациентов с хорошим и удовлетворительным уровнем компенсации заболевания.
С сожалением приходится констатировать, что через 6 мес. после обучения качество самоконтроля и уровень компенсации заболевания стали постепенно ухудшаться, хотя и через год после обучения эти показатели были намного лучше, чем до обучения. Этот факт свидетельствует о необходимости тщательного контроля за качеством проводимого самоконтроля и уровнем компенсации обученных больных. При ухудшении показателей гликированного гемоглобина и качества самоконтроля (прекращение ведения дневника или уменьшение числа исследований гликемии) требуется срочно выяснить причину подобного поведения пациента и при необходимости повторить курс обучения с целью повышения уровня мотивации на проведение самоконтроля заболевания.

Как показали наши исследования, одним из наиболее распространенных поздних осложнений диабета является диабетическая нейропатия (ДНр). В структуре ДНр преобладала периферическая нейропатия (ПДНр) - 86%, а автономная нейропатия (АДНр) и их сочетание (ПДНр + АДНр) составили соответственно 4 и 10%. Проявлениями сенсомоторной нейропатии явились снижение и/или отсутствие сухожильных рефлексов, снижение болевой, тактильной, реже температурной и вибрационной чувствительности. АДНр выражалась тахикардией в покое и наличием ригидного ритма, а также уменьшением коэффициента Вальсальвы и вариабельности ЧСС во время глубокого дыхания, сухостью кожи стоп.
Сочетание нейропатии с ограничением подвижности суставов (ОПС), остеопорозом и ортопедической патологией, представленной преимущественно различными видами плоскостопия, является основным фактором риска формирования у молодых пациентов синдрома диабетической стопы - осложнения, приводящего к ранней инвалидизации больных. Учитывая, что ОПС и ортопедическая патология были выявлены у 25,5 и 50,8% обследованных детей и подростков соответственно, в большинстве случаев имеющих ДНр, мы считаем необходимым выделять таких больных в особую группу риска для назначения комплекса лечебно-профилактических мероприятий.
Одним из главных условий профилактики указанных осложнений, безусловно, является стабильная и максимальная компенсация метаболических нарушений. При верификации ПДНр необходимым становится применение патогенетической терапии. Как показали наши исследования, назначение препарата a-липоевой кислоты (эспа-липон) в суточной дозировке 600 мг реr оs уже после 2-месячного курса лечения приводит к значительному уменьшению выраженности клинических симптомов ПДНр, а у части больных - к нормализации сухожильных рефлексов и чувствительности.
Таким образом, обязательными условиями профилактики инвалидизирующих осложнений при СД со стороны нижних конечностей являются хороший уровень компенсации заболевания и ранняя диагностика ДНр с целью назначения специфического лечения.
На основании полученных данных мы рекомендуем обязательное включение в план диспансерного наблюдения за детьми и подростками с СД динамического комплексного обследования для раннего обнаружения неврологической и ортопедической патологии. Оно включает в себя определение сухожильных рефлексов и чувствительности с помощью доступных для практического врача методов (неврологический молоточек, камертон, термотестер, нейропатическая звезда, игла, кисть или волокна ваты), консультацию ортопеда уже при первом обращении пациентов с СД и далее 1 раз в год, а по показаниям и более часто.
Учитывая, что наиболее грозным из поздних осложнений СД является диабетическая нефропатия (ДН), необходимо выявление патологического поражения почек на доклинической стадии с целью своевременного назначения лечения. Ежегодному скринингу на МАУ подлежат дети до начала пубертата при длительности ИЗСД около 5 лет и подростки с длительностью заболевания 1 год и более. Скрининг МАУ включает в себя 2 или 3 исследования за период 3 мес. в ночной или суточной порции мочи. В настоящее время наиболее эффективными средствами экспресс-диагностики МАУ являются таблетки "Мicro-Вumintest" и "Мicral-Test II". С помощью вышеуказанных средств в течение 1- 2 мин с достаточной степенью точности можно выявить альбумин мочи в минимальных концентрациях. В случае повторного выявления белка в общих анализах мочи проводить скрининг на МАУ уже нет необходимости. Пациенты с выявленной МАУ и протеинурией нуждаются в тщательном обследовании функции почек для исключения других причин, способствующих появлению патологических концентраций белка в моче. Наиболее частой из них является инфекция мочевыводящей системы. В случае выявления признаков активного воспалительного процесса со стороны мочевыводящего тракта больной нуждается в тщательной санации в течение не менее 3-6 мес, и только затем скрининг может быть продолжен. По данным нашего предыдущего исследования, распространенность ДН в группе детей до 15 лет составила 26,7%, а в группе подростков и молодых людей в возрасте от 15 лет до 21 года - 58,9%. Среди детей ДН встречалась достоверно реже по сравнению с подростками и молодыми людьми, заболевшими ИЗСД в детстве. В структуре ДН преобладала начинающаяся стадия (МАУ) - 85,3%. Клинически явная нефропатия на стадии протеинурии с сохранной азотовыделительной функцией почек встречалась достоверно реже (14,7%), в основном у пациентов старше 15 лет. Исследования также показали, что артериальная гипертензия у данной категории больных также отмечалась достаточно редко (5,3%). Таким образом, педиатры-эндокринологи в своей практике в основном будут иметь дело с нормотензивными пациентами на стадии начинающейся нефропатии. В связи с этим у детей и подростков с ИЗСД особенно важное значение приобретает скрининг на МАУ, поскольку только на доклинической стадии ДН еще возможно добиться стойкой стабилизации патологического процесса, а в условиях хорошей компенсации углеводного обмена есть вероятность обратного развития структурных изменений в почках. Широкое и повсеместное внедрение скрининга среди данного контингента больных и своевременно начатое патогенетическое лечение этого осложнения позволят уменьшить количество тяжелых форм ДН у молодых людей, заболевших ИЗСД в детском возрасте.
Исходя из ведущей роли гемодинамических нарушений в развитии и прогрессировании ДН, в качестве средств патогенетической терапии этого осложнения в настоящее время широко применяют ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ). Однако до сих пор в литературе обсуждается вопрос о целесообразности их применения у детей и подростков с нормальным уровнем артериального давления. По данным нашего исследования, субпрессорные дозы ряда препаратов из группы ингибиторов АПФ "Ренитек" (эналаприл) и "Тритаце" (рамиприл) - 2,5 мг/сут - дают выраженный антипротеинурический эффект и существенно не снижают уровень артериального давления у этой категории больных.
Эффективность эналаприла и рамиприла зависела от исходного уровня МАУ, продолжительности лечения и существенно не зависела от контроля диабета, что свидетельствует о патогенетическом воздействии препаратов данной группы в качестве ренопротективных средств у нормотензивных больных с ДН. Как показали данные нашего исследования, эффективными были беспрерывные курсы терапии продолжительностью от 12 до 36 нед, в результате чего у большинства пациентов отмечалось достоверное снижение экскреции альбумина с мочой, причем более, чем у половины больных удалось достигнуть нормоальбуминурии, что позволило прекратить прием препаратов. Изучение стойкости антипротеинурического эффекта у этих больных показало, что при удовлетворительной компенсации углеводного обмена более, чем у половины пациентов антипротеинурический эффект сохранялся до 9 мес. Наиболее эффективным лечение было у детей и подростков с исходным уровнем альбуминурии менее 100 мг/сут., что, безусловно, свидетельствует в пользу раннего назначения ингибиторов АПФ нормотензивным молодым больным с ДН.
Хроническая гипергликемия способствует нарушению синтеза гликозаминогликанов (в частности, гепарансульфата), составляющих основу структуры базальных мембран почечного эндотелия. Утрата этих соединений сопровождается потерей отрицательного заряда базальных мембран клубочков, в результате чего почечные мембраны становятся проницаемыми для отрицательного заряженных молекул альбумина. Вследствие этого развивается альбуминурия, а затем - неселективная протеинурия. Одним из препаратов, воздействующих на структуру и биохимический состав базальных мембран почечных клубочков, является сулодексид, представляющий собой низкомолекулярный гепарин. Этот препарат, не влияя на свертывающую систему крови, способен повышать содержание гепарансульфата в мембранах клубочков, тем самым восстанавливая селективную проницаемость почечного фильтра, что предотвращает развитие склеротических процессов в ткани почек. Было доказано, что сулодексид оказывает благоприятное действие не только на течение ДН, но и на стенку сосудов сетчатки, а также снижает коэффициент атерогенности сыворотки. Мы считаем, что широкое и повсеместное внедрение скрининга среди данного контингента больных и своевременно начатое патогенетическое лечение этого осложнения позволят уменьшить количество тяжелых форм ДН у молодых людей, заболевших ИЗСД в детском возрасте.
Терапию сулодексидом проводили по следующей схеме: в течение 10 дней внутримышечные инъекции препарата, а затем 2-недельный прием капсульной формы. В последующем проводили наблюдение в течение 8 нед, оценивали динамику МАУ и показатели липидограммы. Были отмечены снижение экскреции альбумина с мочой уже на 1-й неделе лечения и достоверная положительная динамика к 3-й неделе лечения.
Итак, профилактика поздних диабетических осложнений достигается путем использования комплекса мероприятий, направленных на повышение уровня компенсации заболевания. Они включают в себя современные подходы к инсулинотерапии, широкое внедрение самоконтроля заболевания, расширение сети школ для обучения больных и их родителей принципам самоконтроля СД в домашних условиях. Кроме того, одной из основных задач амбулаторной службы является ранняя диагностика диабетических осложнений на доклинических стадиях, что позволяет эффективно использовать перспективные терапевтические средства.

Малыжев В., Савран Е. Проблемы диагностики и лечения синдрома диабетической стопы // Диабетик.- 2000.- май-июнь.- С.8-10

Синдром диабетической стопы (ДС) представляет собой комплекс анатомо-функциональных изменений, затрагивающих мягкие ткани, сосуды, нервы и кости стопы, приводящих к травматизации и инфицированию мягких тканей стопы, развитию гнойно-воспалительного процесса и, как финалу, - к ампутации конечности.
Впервые ДС как самостоятельное осложнение сахарного диабета (СД) была выделена в докладе исследовательской группы ВОЗ по сахарному диабету в 1987 году. Предупреждению ее развития, диагностике и лечению отведено значительное место в Сент-Винсентской декларации, одной из основных целей которой являлось уменьшение к 2000 году числа ампутаций нижних конечностей у больных СД на 50%.
Точных данных о частоте встречаемости и распространенности ДС в Украине нет. Вместе с тем, ДС занимает одно из основных мест по сумме затрат на больных СД в системе здравоохранения ведущих развитых стран мира. К примеру, стоимость лечения диабетических язв, реваскуляризаций сосудов и ампутаций нижних конечностей, а также последующих реабилитации составляет ежегодно 500 млн. долларов в США и 43 млн. фунтов стерлингов в Великобритании. Ампутации нижних конечностей являются самыми дорогостоящими, затраты на них составляют ежегодно 25 млн. долларов в США и 43 млн. долларов в Швеции.
Эпидемиологические данные о частоте встречаемости синдрома ДС варьируют, т.к. они зависят от методов исследования и критериев диагностики. В частности, в Великобритании 15%, а в США - 25% больных СД имеют те или иные поражения ног. Именно на долю больных с ДС, главным образом с язвенными поражениями ног, приходится ежегодно 50% всех койко-дней, связанных с диабетом, а длительность госпитализации в этих случаях на 59% больше. Причем из всех пациентов с СД ежегодно 5-10% больных страдают от развития диабетических язв, 7% - подлежат реваскуляризации, 1% - переносят ампутацию ноги. Длительное наблюдение за больными, перенесшими ампутацию, показало послеоперационную смертность в 6% случаев, смертность в течение первых 5 лет после ампутации - в 39-68% случаев. После перенесенной ампутации одной ноги 42% больным производят ампутацию второй ноги в течение первых трех лет, 56% - в течение последующих 3-5 лет. Из всех производимых в мире нетравматических ампутаций ног 50-70% связаны с СД. Риск ампутаций нижних конечностей у больных СД в 25 раз выше, чем в остальной популяции. Таким образом, такое осложнение, как синдром ДС, является одной из основных причин инвалидизации и смертности больных СД, что определяет первостепенную важность профилактики, раннего выявления и своевременного лечения этого осложнения. Так, после внедрения в систему здравоохранения национальных медицинских программ по профилактике ДС в некоторых развитых странах мира число ампутаций сократилось почти вдвое. Причины развития синдрома ДС различны. Основными являются три фактора: диабетическая нейропатия ног, когда основной причиной этого осложнения выступает повреждение нервных волокон при интактности артериальных сосудов; поражение сосудов нижних конечностей вследствие развития атеросклеротического процесса; сопутствующая инфекция.
Диабетическая нейропатия нижних конечностей - наиболее распространенная форма поражения ног при СД, может быть острой и хронической и является наиболее частой причиной формирования нейропатической язвы стопы. Исследования, проведенные в различных клиниках Великобритании, показали, что из всех язвенных дефектов стоп у больных СД чисто нейропатическая язва встречается в 45-62% случаев, нейро-ишемическая язва - в 43-25% случаев и чисто ишемическая - в 7-13% случаев. В США 87% язв стоп у диабетиков составляют нейропатические и нейро- ишемические формы. Особую роль в формировании язвенного дефекта играют травматические повреждения ног. Очень часто это происходит по причине неправильного подбора обуви, когда обувь подбирается исходя из прежних параметров, без учета деформаций и отеков, свойственных диабетической стопе. Кроме того, ноги пациента подвергаются воздействию различных повреждающих факторов: механических - при попадании инородных тел в обувь, при хождении без обуви, термических - при использовании грелок, горячих ванн, химических - при использовании кератолитических мазей и т.д. Сниженная чувствительность не позволяет своевременно обнаружить травму, и в этом месте образуется язва, часто инфицированная. Следует помнить, что удельный вес чисто ишемической язвы стопы невелик (не превышает 15%), поэтому широко распространенная практика лечения всех видов поражения ног у больных СД сосудистыми препаратами в корне неверна. Основное внимание необходимо уделять лечению диабетической нейропатии.
На сегодняшний день единственным патогенетически обоснованным способом лечения диабетической нейропатии вляется использование препаратов альфа-липоевой кислоты (берлитион, эспа-липон). Следует еще раз особо подчеркнуть, что развитие диабетической стопы, а тем более такого грозного состояния, как диабетическая гангрена, - не являются обязательными осложнениями СД. Несложные правила профилактики, вовремя назначенное адекватное лечение синдрома ДС позволяют в большом количестве случаев избежать развития диабетических язв. Больные СД нуждаются в специальном обследовании ног, которое обязательно должно включать осмотр ног, неврологическое обследование и исследование состояния сосудов нижних конечностей. Только всесторонний анализ полученных результатов может дать ответ на вопрос, какой вид терапии показан данному больному. Тщательное и внимательное обследование ног больных СД должно проводится рутинно эндокринологом каждому больному не менее 3-4 раз в год и чаще при необходимости.
Диагностика поражений нижних конечностей при СД абсолютно проста. Обычный осмотр ног и пальпация стоп и голеней являются достаточно информативными методами выявления поражений стоп. Необходимо оценивать такие признаки, как цвет и сухость кожных покровов, состояние ногтей, наличие отеков, деформаций, участков гиперкератозов, наличие и локализация язвенных дефектов. Неврологическое обследование включает исследование всех видов чувствительности и определение рефлексов. При наличии инфицированного язвенного дефекта обязательным является проведение рентгенографии стопы для исключения остеомиелита. Оценка состояния артериального кровотока проводится пальпацией пульса на артериях стопы и измерением лодыжечно- плечевого индекса с использованием допплеровского аппарата. Лодыжечно- плечевой индекс - это соотношение показателей систолического давления в артериях нижних конечностей к величине систолического давления в плечевой артерии, в норме он составляет 1. Лодыжечно- плечевой индекс 0,8 указывает на наличие хронической ишемии, 0,6 - отражает критическое состояние периферического кровотока, а ниже 0,3 - является прогностически неблагоприятным. Ангиографическое исследование артерий нижних конечностей позволяет оценить уровень и протяженность стеноза, а также степень развития коллатерального кровообращения.

В Украинском научно-практическом центре эндокринной хирургии, трансплантации эндокринных органов и тканей создан "кабинет диабетической стопы", где и проводятся указанные необходимые обследования, а также коррекция выявляемых нарушений. Особое значение придается выявлению ранних признаков поражения стоп, что позволяет в большинстве случаев не допустить возникновения язвенных дефектов и их прогрессирования. Разработанная специалистами Центра специальная программа обследования, раннего распознавания факторов риска развития синдрома диабетической стопы и их профилактики, поэтапной терапии в зависимости от степени поражения нижних конечностей, а также соответствующее обучение больных позволяют значительно уменьшить число гнойно-некротических осложнений и ампутаций ног у больных СД.

Тронько Н.Д. и др. О результатах проведения ограниченных клинических испытаний отечественных препаратов инсулина: МК инсулин лонг, МК инсулин ультралонг и МК инсулин СП производства ЗАО "Интерветмед" // Діабетологічний вісник.-2000.-№1.-С.5-6

Целью испытания отечественных препаратов явилась оценка их терапевтической эффективности и переносимости. Исследования проводились при участии 84 больных сахарным диабетом средней и тяжелой формой, 45 из которых лечились препаратами: МК инсулин лонг, МК инсулин ультралонг и МК инсулин СП. Контрольная группа больных (39 чел.) принимали аналоги испытываемым препаратам: L- инсулин S.N.C., ультраленте, протофан МС соответственно. Группы больных включали пациентов с инсулинзависимым (I типа) и инсулиннезависимым (II типа) сахарным диабетом в возрасте 18-60 лет. У большинства больных наблюдались поздние осложнения сахарного диабета. Срок наблюдения 1-1,5 месяца. Длительность применения испытываемого препарата 20-30 дней. Критериями оценки препарата служили уровень гликемии, глюкозурии, общее состояние организма, которое определялось лабораторными и инструментальными методами обследования. Результаты испытаний позволили сделать следующие выводы:
- вышеуказанные отечественные препараты обладают достаточной гипогликемизирующей эффективностью у больных сахарным диабетом I и II типов, их эффективность сравнима с таковой при применении аналогичных препаратов инсулина, производимых другими фирмами;
- переносимость испытуемых препаратов удовлетворительная, явления общей непереносимости и аллергические реакции наблюдались редко; для выявления каких- либо других возможных явлений необходима клиническая апробация на протяжении более длительного периода и на большем контингенте больных.
Приведенные данные позволяют рекомендовать отечественные инсулины в практику здравоохранения.

Дедов И. Сахарный диабет - проблема ХХ1 века //Врач.-2000-№1.-С.4-5

Широкая распространенность сахарного диабета (СД), исключительно ранняя инвалидизация больных, высокая их смертность дали экспертам ВОЗ основание определить ситуацию с диабетом как эпидемию неинфекционного заболевания и назвать борьбу с ним приоритетом первого порядка для национальных систем здравоохранения абсолютного большинства стран мира. Учитывая исключительную медико-социальную остроту проблемы, ведущие лаборатории и клиники мира занимаются интенсивными научными поисками причин заболевания, ключевых звеньев патогенеза, постоянно совершенствуют методы диагностики, лечения и профилактики.
Молекулярная биология открыла реальные возможности для предсказания развития диабета у конкретного человека и выработки превентивной тактики борьбы с ним. Определены генетические маркеры - как ассоциированные с диабетом, так и протективные, т.е. определяющие устойчивость организма к болезни, что позволяет определить индивидуальный риск развития инсулинзависимого СА (ИЗСА), сформировать группы повышенного риска, организовать мониторинг здоровья и назначить превентивную терапию, т.е. реализовать первичную профилактику.
Опыт популяционных исследований позволил обнаружить неизвестные ранее маркеры, характерные для конкретных этнических групп, что дало возможность предложить точные генетические критерии прогнозирования диабета в конкретном этносе и открыть перспективу разработки патогномоничных диагностических систем