Вильчинская Татьяна

1) Кожный лейшманиоз (антропозная форма) – заболевание, характеризующееся медленным образованием язв на лице, ногах и руках. На месте внедрения возбудителя образуется небольшой бугорок, медленно увеличивающийся и через 3-6 мес покрывающийся чешуйчатой корочкой, под которой обнаруживается язва. Рубцевание идет медленно и заканчивается через 1-2 года. При относительной «безобидности» этой формы, на теле человека впоследствии остается до 200 шрамов, что обезображивает лицо, тело и в целом внешний вид , ввиду чего пациенты подвергаются дискриминации в обществе (Фото 1). (В статье использованы фотографии из материалов ВОЗ – прим. автора).

Фото 1.

«Собратом» антропонозной формы является зоонозная форма кожного лейшманиоза, которую еще в конце 19 столетия описал российский доктор Боровский, по имени которого она и известна многим клиницистам как болезнь Боровского.

Она характеризуется более коротким инкубационным периодом – в течение нескольких недель, бугорок на месте укуса вырастает до 10-15 мм, с быстрым некротизированием тканей в центре и образованием открытой язвы с широким инфильтратом и отеком вокруг, иногда до нескольких сантиметров в диаметре. Рубцуется язва в течение нескольких месяцев.(Фото 2).

Фото 2.

Несмотря на то, что кожные формы лейшманиоза, за некоторыми исключениями, поддаются лечению препаратами пятивалентной сурьмы (солюсурмин), иногда с применением противогрибковых препаратов (описано успешное применение флюконазола для лечения определенных форм кожного лейшманиоза в Индии), они представляют собой серьезную проблему, так как ежегодно в мире регистрируется около 1,5 миллиона новых случаев заболевания.

2) Диффузный кожный лейшманиоз – своего рода «болезнь-хамелеон». Кроме того, что клиническая картина заболевания поразительно напоминает лепроматозную форму лепры (Фото3), еще и кожный тест на лейшманиоз при нем иногда отрицательный!

В ход идут все дополнительные клинические и лабораторные методы – при лейшманиозе есть ряд общих для кожных и кожно-слизистых форм симптомов: анемия, лейкопения (уменьшение числа лейкоцитов в крови), агранулоцитоз, тромбоцитопения (уменьшение числа тромбоцитов в крови), повышение СОЭ, уменьшение содержания альбуминов и повышение уровня глобулинов.

Фото3.

Даже при выявлении диагноза лечение представляет собой огромные трудности – эта форма быстро прогрессирует и плохо поддается лечению как солюсурмином, так и крайне токсичными полиеновыми антибиотиками (амфотерицин В), зарекомендовавшими себя как средство лечения лейшманиоза.

3) Кожно-слизистый лейшманиоз (эспундия) – также «болезнь-хамелеон», которую очень трудно дифференцировать от лепры, сифилиса или рака носоглотки (учитывая, что для нее характерны поздние метастатические поражения) (Фото 4).

Это форма заболевания, которая поражает как кожу, так и слизистые оболочки, разрушая мукозные мембраны горла, носа, и прилежащих мягких тканей, приводя к образованию болезненных обезображивающих изъязвлений. Больные часто погибают в результате бактериальной инфекции, истощения, аспирационной пневмонии и обструкции дыхательных путей. Кроме того, выделение лейшманий из тканей представляет значительные трудности – очень часто их вообще не обнаруживается. Рост их в питательных средах также медленный – зачастую диагноз становится понятен только на 4-6 неделе течения заболевания, только методами культивирования крови.

Фото 4.

Прогноз зависит от конкретного вида возбудителя, лечат больных солюсурмином и полиеновыми антибиотиками (амфотерицин В). Эта форма лейшманиоза сопряжена с наиболее ярко выраженными уродствами. Больные, как правило, так и остаются с обезображенной внешностью, и вход в общество, согласно традициям стран их проживания, для них закрыт.

4) Висцеральный лейшманиоз (кала-азар) – «особняком» стоящая форма лейшманиоза. Опасна тем, что без лечения летальность при ней достигает 100%. Заболевание в основном поражает маленьких детей, которые заражаются им от собак – резервуаров инфекции, но болеют и взрослые. Инкубационный период при висцеральном лейшманиозе продолжается в среднем 3 месяца, но может «растягиваться» от 3 недель до 3 лет.

Висцеральный лейшманиоз иногда начинается остро, с температуры 39-40С, и характеризуется длительной лихорадкой, увеличением печени и селезенки, резкой лейкопенией, анемией, прогрессирующим течением.

Но нередко заболевание начинается постепенно и незаметно. Нарастает общая слабость, появляется лихорадка, которая часто бывает волнообразной, бледность кожи, сыпь, нарастающая анемия и лейкопения.

Показательным клиническим признаком всегда является значительное увеличение печени (до пупочной линии) и селезенки (до полости малого таза) Примерно у 10% больных отмечаются цирроз печени и портальная гипертензия. (Фото 5). На поздних стадиях болезни развиваются отеки, истощение (кахексия) и гиперпигментация (кала-азар означает «черная болезнь»).

Больные без лечения погибают, как правило, от желудочно-кишечного кровотечения. Но даже при лечении у некоторого процента больных развивается в качестве «продолжения» болезни посткалаазарный дермальный лейшманиоз, характеризующийся наличием целого спектра поражений кожи, обычно, однако, длящийся не более нескольких недель.

При висцеральной форме лейшманиоза очень важно своевременное начало лечения – на поздних стадиях болезни даже при интенсивном лечении летальность остается на уровне 15-25%, при этом показатель излечения превышает 90% в тех случаях, когда терапия начата своевременно.

Для лечения висцерального лейшманиоза используют все те же препараты пятивалентной сурьмы, эффективные против лейшманий (солюсурмин) в сочетании с амфотерицином В или антибиотиком – аминогликозидом – паромомицином. Достаточно эффективен для лечения висцеральной формы химиопрепарат, появившийся на фармацевтическом рынке в последнее десятилетие – мильтефозин.

Фото 5.

Главной проблемой в лечении лейшманиоза остаются необходимость унификации диагностического похода и точное выявление возбудителя (от этого в значительной мере зависит прогноз развития заболевания). Эти два требования являются базовыми для назначения соответствующей терапии.

В настоящее время для лечения лейшманиоза применяются, как уже было упомянуто, препараты пятивалентной сурьмы, амфотерицин В, в меньшей мере – паромомицин и ситамакин. Недавно был выпущен мильтефозин для перорального применения, однако его высокая токсичность и не менее высокая стоимость ограничивают возможности его применения.

Основным средством борьбы с лейшманиозом, как ни банально звучит, остается профилактика: раннее выявление и лечение больных (в том числе и приехавших в Европу из эндемичных государств), борьба с москитами-переносчиками, использование отпугивающих средств. Вакцинация против лейшманиоза играет огромную профилактическую роль: в последние годы успешно проводят прививки против кожного лейшманиоза, с различным составом вакцин.

Что касается индийского висцерального лейшманиоза, ВОЗ высказывает даже предположение о возможности полного искоренения его в Индийском регионе. Развитие новых медицинских технологий и исследование новых препаратов позволяют надеяться, что эффективность лечения лейшманиоза, особенно отдельных его форм, будет все большей и большей.