СДВГ — хроническое пожизненное расстройство, а потому помощь детям с СДВГ должна базироваться на концепции долгосрочного сопровождения семьи и ребенка в течение жизни, а терапевтическая модель должна быть ориентирована на уменьшение негативного влияния СДВГ на развитие ребенка, преодоление и предупреждение вторичных проблем, а не на полное выздоровление. Важно видеть СДВГ в контексте жизни ребенка, его возрастных этапов развития, сложного взаимодействия биопсихосоциальных факторов — и соответственно выстраивать план терапевтических мероприятий, которые не только содействуют преодолению существующих трудностей, но и предупреждают возникновение вторичных проблем, способствуют позитивному развитию ребенка.

В основе такого сопровождения семьи и ребенка лежит надежная партнерская связь между родителями и специалистами. Для специалистов построение отношений с родителями особенно важно, поскольку составляет базовую предпосылку эффективного терапевтического сопровождения.

Помощь семье и ребенку всегда должна учитывать особенности каждого конкретного случая, отвечать потребностям каждого ребенка и его родных, а не быть стандартной и унифицированной. Недостаток внимания к индивидуальным особенностям делает помощь неэффективной, а попытки решить какую-то одну проблему без учета общего контекста могут лишь дестабилизировать ситуацию. Так, например, можно обучить мать ребенка, пребывающую в депрессии, методам поведенческого руководства. Однако без предоставления ей специфической помощи она вряд ли сможет применить рекомендованные принципы, и это приведет к отрицательным результатам: к усилению депрессии, неверию в себя, к разрыву отношений со специалистами и отрицанию эффективности предложенных методов. Следовательно, хорошая терапевтическая программа всегда должна строиться на тщательной диагностике. Такая программа должна быть реалистичной, должна учитывать приоритетность проблем и соответственно структурировать последовательность их решения.

Хорошая терапевтическая программа должна основываться на биопсихосоциальной модели СДВГ и действовать на всех уровнях. В этом заключается суть комплексного подхода. Модель мультимодальной терапии невозможна без командного подхода, где люди разных специальностей согласованно взаимодействуют ради достижения общих целей, ориентируясь. прежде всего на помощь ребенку в контексте его семьи и среды развития (школа, среда ровесников и т.п.) и действует на все факторы биопсихосоциальной цепочки.

В основе всей терапевтической программы лежит последовательное психологическое просвещение. Речь идет об образовании как детей, так и родителей, учителей, ровесников и в конце концов всего общества, их информирование о природе СДВГ, особенностях поведения детей и способах помощи им. Как уже упоминалось выше, Russell Barkley, известный эксперт в сфере СДВГ, назвал психологическое просвещение важнейшим компонентом всех терапевтических мероприятий. И это понятно: ведь как можно помочь ребенку, если не понимать его «изнутри», не осознавать его особенностей, настоящих причин и «механизма» его проблемного поведения? Такое понимание способствует не только большей толерантности в отношении его поведенческих проблем, но и осознанию важности правильных, последовательных реакций на разные проявления его поведения, а также соответствующей расстановке акцентов в разных аспектах воспитания ребенка. Осознание хронической природы СДВГ делает более реалистичными ожидания родителей относительно поведения ребенка и следовательно уменьшает стресс и способствует мобилизации и мудрому распределению энергии для «забега на марафонскую дистанцию»... Родителям как никому другому важно научиться жить со своим ребенком и его СДВГ, сочувственно понимать трудности, с которыми сталкивается ребенок, и терпеливо помогать ему в их преодолении. Просвещение родителей может осуществляться с помощью разных средств — информационных буклетов, книг, видеофильмов, индивидуальных и групповых лекций, Интернет-ресурсов и т.п. По нашим наблюдениям, особую ценность представляют групповые лекции, которые проводятся в интерактивном формате, — они дают возможность родителям разных детей встретиться, услышать друг от друга живые истории и примеры, обменяться опытом, обсудить вопросы и т.п. Важным компонентом психологического просвещения родителей должно быть и предостережение относительно существующих мифов и псевдонаучных методов лечения. И, безусловно, необходимо ориентировать родителей на возможность помощи ребенку и преодоления проблем ( одновременно информируя о реальных ограничениях помощи), а не подавлять их статистическими данными, отрицательным прогнозом на будущее и т.п.

Просвещение нужно и самому ребенку. Ведь большинство детей с СДВГ ощущают, что с ними «что-то не так», но часто не понимают, что именно. Негативные реакции окружающих могут приводить к самообвинениям ребенка, формированию у него негативной самооценки. Информировать ребенка о его особенностях следует в доступной форме, соответствующей его возрасту, подчеркивая, что СДВГ — это особенность, которая, с одной стороны, затрудняет жизнь, а с другой — дает ребенку и определенные преимущества. Для этой цели подойдет метафорический язык — вспомним нашу любимую метафору: человек с СДВГ — спортивный автомобиль со слабой системой тормозов и руля. Поэтому «водитель-ученик» нуждается в помощи «инструктора», который имеет дополнительный тормоз, чтобы обеспечить безопасность вождения. В дальнейшем просвещение строится в соответствии с развивающейся способностью ребенка к самопознанию. То же касается и родителей — со временем они нуждаются в переосмыслении информации об СДВГ, а также о последних достижениях науки и перспективах помощи.

Не менее важно психологическое просвещение педагогов и одноклассников ребенка — оно является предпосылкой развития толерантности, желания помочь ребенку, стремления освоить эффективные приемы управления его поведением.

Модель терапевтических вмешательств для детей с СДВГ вытекает из этиопатогенетического понимания природы этого расстройства. Уровень функционирования ребенка определяется взаимодействием двух факторов: характеристик самого ребенка и характеристик социальной среды.

Эта модель особенно важна для детей с СДВГ, поскольку их поведение определяется больше внешними факторами, чем внутренними, и главные прогностические факторы — психосоциальные. Следовательно улучшить уровень функционирования можно путем влияния на ребенка (например, психофармакологического) и/или влияния на социальную среду (семья, школа, ровесники). Соответственно все терапевтические вмешательства при СДВГ можно разделить на две группы: те, что влияют непосредственно на ребенка, и те, что воздействуют опосредованно через влияние на среду.

Ниже приводится перечень основных терапевтических вмешательств при СДВГ, эффективность которых научно доказана. Наличие доказательств эффективности тех или иных методов помощи чрезвычайно важно. Оно не только помогает родителям и специалистам ориентироваться в многообразии методов и выбирать эффективные вмешательства, но и защищает от затрат времени и средств на то, что не помогает или же помогает мало. Финансовые интересы отдельных лиц или целых организаций приводят к тому, что родителям иногда предлагают как «чрезвычайно результативные» сомнительные методы помощи. Это явление распространено во всем мире. Так в частности в своей монографии, посвященной СДВГ, Samuel Goldsteіn (1998. С. 641—653) посвещает целую главу анализу методов, которые неэффективны, несмотря на то, что широко рекламируются. По его мнению, сфера медицинских и психосоциальных услуг — это рынок, и соответственно его участники преследуют коммерческие цели. В результате рекламные агенты (а среди них, к сожалению, могут быть и специалисты, прямая обязанность которых — лечить детей с СДВГ) используют те же методы, что и при продаже других видов товара, а потому могут убедительно говорить о высокой эффективности методов, приводить примеры «чудо-эффекта», предлагать изготовленные их же компанией видеоматериалы и печатную продукцию. Многие родители подпадаются на эту удочку: «А почему бы не попробовать, может, действительно поможет...» По мнению Goldsteіn, это лишняя трата энергии, времени и денег, кроме того, в результате семья нередко лишается возможности получить действительно эффективную помощь. Поэтому «этическая обязанность специалистов — предоставлять родителям научно достоверную информацию, в том числе и о противоречивых методах помощи, чтобы они могли выбрать наиболее адекватные и эффективные методы и не тратили зря и без того ограниченные финансовые и временные ресурсы семьи» (Goldsteіn, 1998. С. 652).

Неэффективные методы помощи при СДВГ

• Диетотерапия (диета Фейнгольда с исключением пищевых добавок, диета со сниженным содержанием углеводов и др.).
• Лечение большими дозами витаминов, минеральными добавками, аминокислотами и др.
• Метод сенсорной интеграции.
• Мануальная терапия.
• ЭЭГ-биофидбек (метод электроэнцефалографической обратной связи)
• Терапия медикаментами, которые используются для лечения вестибулярной дисфункции.

Чтобы сориентировать родителей и специалистов, советами экспертов на основе научных данных об эффективности методов помощи разработаны протоколы помощи детям с СДВГ . Разумеется, речь идет не столько о том, что существующие в настоящее время методы позволяют вылечить СДВГ, сколько о том, что с их помощью можно значительно улучшить состояние ребенка, а также предупредить появление вторичных проблем, способствовать полноценному развитию ребенка и его самореализации.

По данным исследований (см. обзор в Goldsteіn, 1998. С. 443—458; Taylor et al., 2004), наиболее эффективными методами терапии при СДВГ являются психологическое просвещение, обучение родителей и педагогов методам управления поведением (поведенческой терапии), а также психофармакотерапия психостимулянтами или атомоксетином. И если психофармакотерапию можно считать базовым методом влияния на причины расстройства (психостимулянты и атомоксетин повышают концентрацию дофамина и норадреналина в нервных синапсах), то поведенческая терапия, которая основана на патогенетической концепции СДВГ, влияет на поведение ребенка путем организации факторов, действующих на мотивацию ребенка к позитивному поведению «здесь и сейчас». Когнитивная психотерапия и тренинг социальных навыков для детей в индивидуальной или групповой форме также дают положительный эффект, но более слабый по сравнению с предыдущими формами вмешательств причем лишь у детей старшего возраста (с 9—10 лет). Эффект удерживается лишь при условии одновременного обучения родителей/учителей способам оказания ежедневной поддержки и помощи ребенку в применении изученных техник и подходов. Поэтому данный метод является скорее дополнительным, чем основным.

Выбор учебной среды (специализированная школа и т.п.) и др. Согласно современному европейскому протоколу (Taylor et al., 2004), психологическое

Основные терапевтические вмешательства при СДВГ

• Психологическое просвещение.
• Поведенческая (бихевиоральная) терапия.
• Психофармакотерапия.

Возможные (основные и дополнительные) терапевтические вмешательства при СДВГ

• Дето-центрированные:

1. Психологическое просвещение ребенка/ подростка.
2. Психофармакотерапия.
3. Психотерапия.
4. Тренинг социальных навыков и др.

• Семейно-центрированные:

1. Психологическое просвещение родителей.
2. Обучение родителей методам управления поведением.
3. Семейная психотерапия.
4. Индивидуальная психотерапия/психиатрическая помощь родителям.
5. Социальная помощь семье.
6. Домашний видеотренинг общения и др.

• Ориентированные на педагогическую среду (школа, детский сад):

1. Психологическое просвещение педагогов.
2. Применение специфических подходов в обучении и управлении поведением ребенка с СДВГ в школе, детском саду.

Выбор учебной среды (специализированная школа и т.п.) и др.

Согласно современному европейскому протоколу (Taylor et al., 2004), психологическое просвещение и обучение методам поведенческой терапии родителей и педагогов является основной формой помощи как в дошкольном, так и в школьном возрасте. Психофармакотерапия также является базовым вмешательством и применяется у детей с более тяжелыми формами СДВГ в школьном возрасте (речь идет о наличии выраженных первазивных симптомов расстройства, которые серьезно нарушают жизнедеятельность ребенка). В этих случаях рекомендуется начинать с психофармакотерапии и при ее недостаточной эффективности дополнять поведенческой терапией, а при более легких формах СДВГ у школьников ее следует применять после поведенческой терапии, если с помощью последней не удалось достичь серьезных терапевтических результатов. В выборе методов вмешательства (в частности между поведенческой терапией, психофармакотерапией или их объединением) важную роль играют не только «протокольные» рекомендации, но и мнение родителей, их готовность и открытость к применению того или другого метода. Что касается детей с СДВГ в дошкольном возрасте, то здесь психофармакотерапия может применяться лишь в исключительных случаях, когда при максимально полном использовании поведенческих вмешательств сохраняются значительные нарушения поведения, препятствующие нормальному функционированию ребенка. Когнитивная психотерапия и тренинг социальных навыков рассматриваются как вспомогательные методы, их целесообразно применять в группе детей школьного возраста и подростков. Перечисленные терапевтические вмешательства представляют основу мультимодальной терапии при СДВГ.

Европейский протокол терапии СДВГ (Taylor et al., 2004)

• Дошкольный возраст:

a) Начинать с поведенческой (бихевиоральной) терапии.
b) Добавлять фармакотерапию лишь в случае недостаточной эффективности поведенческой при наличии серьезных нарушений функционирования ребенка в основных сферах жизни.

• Школьный возраст:

a) Легкие формы — начинать с поведенческой терапии (дома и в школе), дополнить фармакотерапией при недостаточной эффективности предыдущих вмешательств.
b) Тяжелые формы — начинать с психофармакотерапии, при ее недостаточной эффективности/сопутствующих расстройствах — дополнить поведенческой терапией.

В связи с тем, что СДВГ является хроническим расстройством с высоким показателем коморбидности и значительным влиянием на психосоциальную среду ребенка, важно осознавать, что дети с СДВГ в большинстве случаев нуждаются именно в мультимодальной программе помощи, которая воздействовала бы на все звенья биопсихосоциальной цепочки факторов. Психофармакотерапия не может быть единственным методом помощи. Данные большого исследования, проведенного Национальным институтом психического здоровья США (MTA Cooperatіve Group, 1999, 2004), в котором сравнивалась эффективность поведенческой, медикаментозной и комбинированной терапии, показали, что изолированное применение психофармакотерапии значительно больше способствует редукции симптомов СДВГ, чем применение поведенческой терапии, — и это понятно: ведь медикаментозная терапия напрямую влияет на причину расстройства, а потому уменьшает его симптомы, тогда как поведенческая терапия скорее контролирует проявления симптомов и нацелена на уменьшение вызванных ими функциональных нарушений. Она оказывает своего рода компенсирующее воздействие и не столько уменьшает симптомы, сколько предупреждает их возможное негативное влияние на функционирование ребенка в основных сферах жизни. Вышеупомянутое исследование показало также, что объединение медикаментозной и поведенческой терапии дает лишь незначительную дополнительную редукцию симптомов СДВГ по сравнению с изолированным применением фармакотерапии.

Однако комбинированная форма терапии более эффективна, чем применение исключительно психофармакотерапии, в плане улучшения уровня функционирования семьи, а также влияния на коморбидные расстройства. Несмотря на то, что результаты исследования вызвали определенные сомнения относительно целесообразности применения поведенческой терапии во всех случаях СДВГ, ведущие специалисты в данной сфере выступили в защиту важности применения именно пакета психосоциальных вмешательств (см. Barkley, 2006. С. 454—460). Ценность этих методов состоит в первую очередь в том, что они дают результат, которого нельзя ожидать от медикаментозной терапии: они помогают родителям понять особенности своего ребенка, улучшить отношения с ним, выработать эффективные стратегии воспитания и управления его поведением. Это ведет к снижению семейного стресса, уровня конфликтов, улучшает самооценку родителей, эмоциональную атмосферу в семье. Соответственно улучшается эмоциональное самочувствие ребенка, повышается его самооценка. То же касается и применения поведенческой терапии педагогами в школе.

Особенная ценность психосоциальных вмешательств состоит именно в укреплении семьи как основного ресурса ребенка. А ввиду ожидаемого количества стрессов и испытаний как для семьи, так и для ребенка, едва ли может возникнуть сомнение в важности этих вмешательств, в их особенной поддерживающей силе. Если медикаментозная терапия действует на биологические факторы, и поэтому столь эффективно снижает выраженность  симптомов, то психосоциальные вмешательства во многом определяют прогноз развития ребенка. Одной из основных задач психосоциальных вмешательств является обеспечение сопровождения семьи и ребенка в процессе развития последнего.

Ценность психосоциальных вмешательств состоит также в том, что они являются основой терапии коморбидных расстройств (в частности, расстройств поведения). Вспомним, что вероятность появления поведенческих расстройств при СДВГ очень высока (40—60%). В развитии коморбидных расстройств «на почве СДВГ» основную роль играют психосоциальные факторы (психопатология родителей, негативные методы воспитания, негативные взаимоотношения между родителями и ребенком, неблагоприятная среда ровесников). Поэтому психосоциальные вмешательства, даже в случае «чистого» СДВГ, играют существенную роль в терапии и, что особенно важно, в предупреждении развития вторичных поведенческих расстройств. Бихевиоральная терапия учит родителей руководить поведением своего ребенка с СДВГ (то же касается и педагогов относительно учеников с СДВГ). Это важная задача, ведь к детям с СДВГ нужен особенный подход: то, что действует на «обычных» детей, часто не срабатывает в случае СДВГ. Даже если ребенок принимает медикаменты, их действие не всегда продолжается 24 часа в сутки и не всегда на 100% снимает симптоматику расстройства. Следовательно, уметь руководить поведением ребенка, ослаблять его негативные последствия — важная задача родителей. Многие родители предпочитают начинать с поведенческой терапии как с более безопасной и лишь при ее недостаточной эффективности соглашаются подключать медикаменты. Часть родителей имеет сильное предубеждение против психофармакотерапии в целом, которое не всегда удается преодолеть. В этих случаях поведенческая терапия является единственным методом помощи. Кроме того, медикаментозная терапия не всем родителям доступна и с финансовой точки зрения (например, цена препаратов Concerta и Strattera довольно высока — 70—100 евро в месяц), а значит, не каждый ребенок сможет ее получить. Поэтому в клинической практике важно не противопоставлять один метод помощи другому, а мудро объединять их в каждом конкретном случае.

Интенсивность психосоциальных вмешательств может быть разной в зависимости от особенностей семьи, выраженности психопатологии у родителей, семейной дисфункции. Вспомним, что Европейский протокол (Taylor et al., 2004) предлагает начинать с бихевиоральной терапии и лишь в случае ее недостаточной эффективности дополнять психофармакотерапией (кроме тяжелых случаев с выраженными нарушениями). Несколько иначе выглядит американский протокол (AACAP, 2007), который предлагает в социально благоприятных случаях (при отсутствии значительной семейной дисфункции и выраженных коморбидных расстройств у ребенка) начинать с психологического просвещения и медикаментозной терапии и лишь при наличии нарушений родительских функций, неблагоприятных отношений между родителями и ребенком, выраженных коморбидных расстройствах добавлять к медикаментозной терапии пакет психосоциальных вмешательств. При этом, конечно, учитывается мнение родителей и их право выбора методов терапии и последовательности их применения.

Важно помнить, что терапевтическая программа не исчерпывается лишь специфическими относительно СДВГ вмешательствами, в каждом случае она должна быть индивидуализирована и отвечать выявленным в ходе диагностического процесса проблемам. В связи с наличием коморбидных расстройств или вторичных проблем у ребенка или его семьи чрезвычайно важны и другие вмешательства: педагогические (ввиду возможного наличия специфических расстройств школьных навыков и учебных проблем), психофармакотерапевтические (с целью терапии коморбидных расстройств), психотерапевтические (для ребенка при низкой самооценке, наличии коморбидных тревожных расстройств, депрессии; для родителей и семьи в случае наличия проблем с психическим здоровьем у кого-то из родителей или значительной дисфункции в семье), социальные (например, привлечение ребенка в здоровую социальную среду ровесников, группы взаимоподдержки для родителей, защита ребенка от насилия в семье и т.п.) и др. В каждом случае важно выстроить с учетом приоритетности проблем последовательность терапевтических вмешательств и оценивать реальность их воплощения.

Помощь детям с СДВГ строится вокруг четких целей, которые указывают направление терапии и дают возможность оценивать ее эффективность. Если диагностика позволяет отметить на символической карте, где находится семья и ребенок в текущий момент, то поставленные терапевтические цели указывают на ту точку, к которой семья и ребенок должны приблизиться в случае эффективной помощи.

Примером терапевтических целей для детей с СДВГ могут быть:

1. Улучшение отношений ребенка с родителями, братьями/сестрами, учителями, ровесниками.
2. Уменьшение количества проблем в поведении.
3. Улучшение академической успеваемости ребенка.
4. Повышение самооценки ребенка.
5. Возрастание независимости и самоорганизованности ребенка, в частности в выполнении домашнего задания и других обязанностей.

Терапевтические цели во многих случаях нуждаются в преимущественной ориентации на семью. Они могут быть следующими: улучшение психологической атмосферы в семье, снижение уровня конфликтов, повышение уровня компетентности родителей и их эффективности в управлении поведением ребенка, улучшение отношений между братьями/сестрами и др. Конечно, цели будут в каждом случае свои.

Необходимо регулярно отслеживать эффективность терапевтических вмешательств. Информацию можно получать либо в ходе непосредственного общения с родителями и ребенком, либо из опросников, повторно заполняемых родителями или учителями, анализа изменений в школьной успеваемости ребенка и др. Мониторинг эффективности чрезвычайно важен, так как отсутствие положительных результатов обычно указывает на наличие невыявленных или не принятых во внимание сопутствующих проблем и расстройств у ребенка либо в социальной среде. Причинами неэффективности вмешательств могут быть и диагностические ошибки, неверное применение методов терапии, нарушение сотрудничества с родителями и др. В каждом случае важно «держать руку на пульсе» и соответственно реагировать модификацией терапевтической программы. Однако и при положительном результате важно продолжать сопровождение семьи и ребенка, так как с каждым новым возрастным этапом могут появляться новые проблемы, требующие новых форм помощи.

Выводы

• СДВГ — это пожизненное расстройство, и потому модель помощи детям и их семьям должна базироваться на концепции долгосрочного сопровождения, содействия положительному развитию ребенка и предупреждению возникновения вторичных проблем.
• Помощь детям с СДВГ возможна лишь в контексте партнерских отношений между родителями и специалистами.
• Психологическое просвещение родителей, ребенка, педагогов является фундаментом эффективной помощи.
• Терапевтическая программа должна быть индивидуализированной, базироваться на данных диагностики и комплексно воздействовать на каждое звено биопсихосоциальной цепочки.
• Два основных метода, эффективность которых при СДВГ научно доказана, — психофармакотерапия и обучение родителей и педагогов методам управления поведением — должны применяться в соответствии с современными протоколами терапии СДВГ с учетом возраста ребенка, тяжести расстройства и других индивидуальных характеристик.
• Наличие сопутствующих проблем и расстройств как у ребенка, так и в его социальной среде требует адекватных терапевтических вмешательств.
• Терапевтическая программа должна иметь четкие цели, а ее эффективность должна подвергаться регулярному мониторингу.
• В настоящее время СДВГ является хроническим расстройством, его невозможно вылечить, однако эффективные терапевтические вмешательства могут значительно улучшить жизнедеятельность ребенка с СДВГ, предупредить развитие вторичных проблем и способствовать его полноценному развитию и самореализации.