Приблизительно 60% случаев бесплодия пары обусловлены такими тремя факторами, как нарушение проходимости труб или функциональная ограниченность маточных труб, нарушение овуляции у женщины, нарушение образования и транспорта спермы у мужчины.

Негативное влияние этих факторов нивелируется использованием методов вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ). Эффективность лечения бесплодия методами ВРТ колеблется от 10 до 60% в зависимости от возраста пациента и формы бесплодия. Считается, что у 70% женщин наступление беременности достигается после проведения от одной до трёх программ ВРТ. Исходя из этих соображений, в большинстве клиник ВРТ и в Украине и в других странах мира не занимаются глубокой диагностикой причин бесплодия, а просто повторяют стандартные программы лечения. Но что делать тем 30% пациентов, которые не забеременели после повторных циклов ВРТ? Для этой группы пациентов у нас отработана программа обследования, которая позволяет определить причины отсутствия эффекта от лечения. Рассмотрим основные факторы, которые могут быть причиной неэффективности лечения методами ВРТ, и, одновременно, является причиной бесплодия.

Иммунные факторы

Иммунные факторы можно разделить на две категории:
1.Отсутствие или нарушение механизмов адаптации иммунной системы к беременности.
2. Наличие антител к клеткам или молекулам, которые важны для развития беременности.

Рассмотрим по очереди эти механизмы.

1.Одной из основных функций иммунной системы человека является защита от «чужеродного», а именно: вирусов, бактерий, собственных изменённых «раковых» клеток.
Но плод для женщины также является «чужеродным». Он на 50% наследует генетический материал от отца. В организме женщины природой заложены механизмы защиты плода. В каждом менструальном цикле под воздействием гормонов яичника (в основном прогестерона) происходит сдвиг в количестве и функциональной активности иммунокомпетентных клеток как в целом в организме, так и в эндометрии (внутренняя оболочка матки). Но бывают ситуации (врожденные или приобретенные), когда иммунная система матери не может перестроиться на защиту эмбриона, а уничтожает его или на этапах до имплантации или на ранних этапах после имплантации.
Для диагностики этих состояний исследуются показатели так называемой расширенной (репродуктивной) иммунограммы (количество и функциональная активность иммуннокомпетентных клеток крови, основными из которых для репродуктивной системы является Т-хелеперы и натуральные киллеры), и проводится биопсия эндометрия для определения эндометриальных натуральных киллеров.

2. Одним из механизмов уничтожения ненужных или чужеродных молекул в организме является выработка антител (блокирующих молекул).
Но иногда организм производит аутоантитела, то есть антитела к собственным «полезным» молекулам, в том числе и к тем, которые нужны для развития плодного яйца и эмбриона. Среди аутоантител, которые негативно влияют на репродуктивную функцию, наиболее часто встречаются антитела к фосфолипидам.
Фосфолипиды являются частью мембран (оболочек) большинства клеток, в том числе эти молекулы присутствуют в большом количестве на трофобласте (благодаря трофобласту эмбрион имплантируется в матку, а в дальнейшем из этой ткани формируется плацента). Если уровень продукции аутоантител к фосфолипидам высокий, развивается так называемый антифосфолипидный синдром, который является тяжёлым заболеванием и требует серьёзного лечения. Но, если концентрация антифосфолипидных антител невысокая, женщина не имеет никаких других симптомов кроме нарушения репродуктивной функции.
Другим видом аутоантител, которые мешают имплантации и развитию плодного яйца являются антитела к хорионическому гонадотропину (ХГ). ХГ - это один из самых важных гормонов, который производится клетками плодного яйца,- своеобразный сигнал материнскому организму, в основном клеткам яичника, чтобы последние производили прогестерон для поддержки беременности.

Для диагностики аутоиммунных процессов проводится определение уровней аутоантител к фосфолипидам, ХГ, а также некоторых других видов аутоантител (антинуклеарные, анти ДНК) в крови. Разные формы иммунных нарушений требуют разной коррекции. Для этого используются разные виды иммуноглобулинов, глюкокортикоиды, иногда, в тяжелых случаях - плазмаферез (изъятие антител из плазмы крови).

Эндометриальные факторы

Наступление беременности - это диалог между эмбрионом и эндометрием (ткань, которая выстилает полость матки изнутри).
Причинами отсутствия эффекта от лечения бесплодия (и также причинами самого бесплодия) может быть нарушение структуры и функции эндометрия.
Гиперплазия, гипоплазии, полипы эндометрия - это нарушения нормальной анатомии слизистой оболочки матки, которые могут возникнуть вследствие гормональных нарушений, перенесенных воспалительных процессов, на фоне других гинекологических заболеваний (миома матки, эндометриоз).

Для диагностики и лечения этих процессов используется гистероскопия (исследование полости матки с помощью специального оптического прибора и удаление, при необходимости, изменённого эндометрия).

Нарушение «имплантационного окна». Эмбрион может имплантироваться (внедрится в эндометрий) только в определённый очень ограниченный промежуток времени, который называется «имплантационным окном».
Природа обеспечила синхронность готовности эмбриона к имплантации (5-6 день его жизни от оплодотворения) и максимальную рецептивность (возможность воспринять эмбрион) эндометрия (6-7 день после овуляции или пункции ооцитов). Но иногда это «имплантационное окно» смещается по времени вперёд или назад и тогда готовый к имплантации эмбрион не находит себе места и погибает.
Для исследования «имплантационного окна» проводится сканирующая электронная микроскопия взятого из матки эндометрия в определённые дни цикла. При определении изменений во времени формирования имплантационного окна в следующей лечебной программе (цикл ВРТ) проводится искусственная синхронизация возраста эмбриона в соответствии с готовностью эндометрия воспринять эмбрион.

Эмбриональные факторы

Качество эмбрионов – это один из самых важных факторов успешности программ ВРТ.
Наиболее часто качество эмбрионов определяется качеством яйцеклеток (женские половые клетки), в меньшей мере - качеством сперматозоидов. Такая «неравноправность» половых клеток объясняется тем, что яйцеклетка кроме генетического материала, который находится в ядре, даёт эмбриону и своё «тело»- цитоплазму и практически обеспечивает эмбриону энергетические ресурсы для жизни до момента имплантации.
Качество яйцеклеток ухудшается с возрастом. Причём ухудшается как генетическая так и «энергетическая» составляющая. Количество ошибок в генетическом материале яйцеклеток увеличивается пропорционально возрасту. Но иногда наблюдаются случаи, когда хромосомные поломки в половых клетках запрограммированы уже существующими поломками в хромосомах родителей. (О генетических причинах неэффективности лечения бесплодия – см. ниже). Большинство эмбрионов с такими поломками не имплантируется, меньшинство - имплантируется, но такие беременности или самопроизвольно прерываются или рождаются дети с наследственными болезнями.
Для определения поломок в хромосомах эмбриона производится доимплантанционная генетическая диагностика (PGD), отбираются здоровые эмбрионы и переносятся в полость матки.

Качество яйцеклеток обеспечивается хорошим кровоснабжением яичников. У женщин старшего возраста, после операций на яичниках и маточных трубах, при наличии эндометриоза яичников, перенесенных воспалительных процессах, кровоснабжение в яичниках может быть снижено. Для диагностики этой проблемы перед программой ВРТ и в течение стимуляции роста фолликулов в яичниках проводиться ультразвуковое исследование с использованием трёхмерной доплерографии. При необходимости в схему лечения дополняются препараты, которые улучшают кровоток. NB!
Для получения результата, то есть беременности в программе ВРТ крайне важным является выбор «правильного эмбриона». Эмбрионы, которые получаются в циклах ВРТ, оцениваются в основном по так называемым морфологическим критериям, т.е. по «внешности». В последнее время был найден дополнительный критерий качества эмбриона, который характеризуется его функциональную возможность к имплантации. К сожалению, в ряде случав возможности медицины по коррекции выявленных проблем ограничены, и мы вынуждены предлагать такие медицинские программы, как донация яйцеклеток, донация спермы, суррогатное материнство. Но, чёткое понимание причины неудачного лечения позволяет паре сознательно принять решение.

К сожалению, бывает так, что даже использование полного объёма существующих методов диагностики не позволяет получить ответы на вопросы: почему не наступила беременность. Но нужно констатировать факт, что все же у 90% пациентов мы находим и причины предыдущих неудач, и способы их решения.

Информацию подготовили специалисты Клиники репродуктивной медицины «Надия»,
тел.: 537-75-97,
www.ivf.com.ua
Лицензия МЗУ № 049642 от 9 марта 2006