Название кесарева сечения связывают с легендой о рождении римского диктатора Гая Юлия Цезаря, который якобы появился на свет при помощи такой операции.

О кесаревом сечении есть упоминания, датированные еще VII веком до н. э., однако судить об их точности трудно. Первый же достоверный случай этой операции зафиксирован в 1610 году. А на территории нашей страны кесарево сечение впервые провели спустя почти два века. С появлением эффективных средств обезболивания и обеззараживания к этой операции стали прибегать довольно часто. И сегодня по сложности она приравнивается к удалению аппендикса.

Наш консультант
заместитель главного врача роддома № 5 г. Киева Дмитрий ГОВСЕЕВ

Эволюция

Изначально целью таких операций было спасение детей. Матери же в большинстве случаев погибали, так как разрезы не сшивались. И только в исключительных случаях, когда они все-таки заживали, летального исхода не было.
В 1876 году итальянский акушер Эдуардо Порро предложил удалять матку после извлечения плода - смертность при этом снижалась до 25% (теперь удаление по Порро производят только при сочетании мертвого плода и воспаления в матке).
В 1890 году Керрер наложил на матку трехрядные швы - смертность уменьшилась до 7%. Начиная с 1920 года техника проведения кесарева сечения постоянно совершенствовалась. Широко было распространено корпоральное кесарево сечение. Этот метод заключался в том, что матку разрезали вдоль по всей длине и ребенка извлекали за ноги. Такая операция - наиболее щадящая для детей, но очень травматична для мам, потому что связана с большой кровопотерей: рассекается огромное количество тканей, и, как следствие, - частые послеродовые гнойные воспалительные осложнения. Затем стали практиковать поперечный разрез матки в нижнем сегменте. Этот метод был хорош еще и тем, что ткани матки хирург рассекал практически только по центру, а затем раздвигал их пальцами, в результате чего уменьшалась кровопотеря. Ребенка (при правильном предлежании) извлекали за голову - таким образом моделировалось рождение, как при физиологических родах. Сегодня этот метод очень распространен - им пользуются практически все хирурги. Разница состоит лишь в модификации швов: с появлением синтетических шовных материалов (более прочных, чем использовавшиеся ранее, удерживающих мышцу матки до полного заживления - около трех месяцев!) начали делать меньше швов на матке, сохраняя при этом ее герметичность. Ведь в основном осложнения возникают именно тогда, когда стенка матки восстановлена негерметично и часть ее содержимого попадает в брюшную полость. Это вызывает воспаления, перитониты, повышение температуры, что потом может привести к повторной операции или удалению органа.

Метод Старка

Несмотря на то что по сравнению с корпоральным методом, техника кесарева сечения значительно упростилась, медики не прекращали работу над усовершенствованием этой операции. Теперь их главной целью было сократить время при "открытом" животе - ведь чем быстрее пройдет операция, тем меньше бактерий попадет в брюшную полость. А поскольку классическая операция длилась около часа, живот был открыт около 30-40 минут. Кроме того, это сопровождалось неизбежной кровопотерей в пределах 800 мл. Естественно, при сочетании первого и второго факторов процесс профилактики гнойно-воспалительных заболеваний становился очень сложным.
В 90-х годах прошлого столетия в Украине впервые был применен усовершенствованный метод кесарева сечения - по модификации Stark (во врачебной практике - метод Старка). При нем, прежде всего, изменяется сама операция на матке.

Первый этап - лапаротомия. Авторы этой методики - Жоэль и Кохен - предложили разрезать скальпелем на животе роженицы только кожу. А далее:
- подкожный слой хирург раздвигает пальцами (при классическом способе разрезает, и, следовательно, разрезает и сосуды, что становится причиной большой кровопотери и воспалений); пальцами же сосуды растягивает, а не рвет!
- немного надсекает соединительную ткань, укутывающую прямые мышцы живота, а затем мышцы опять-таки раздвигает пальцами;
- брюшину не разрезает, а разрывает и растягивает пальцами (не стоит пугаться, ведь в результате разрыва получается небольшое растянутое отверстие, а при разрезе его трудно сделать маленьким).

На втором этапе хирург производит на матке разрез минимального размера и расширяет его пальцами ровно настолько, чтобы можно было извлечь ребенка. Это бесспорно лучше и для мамы (кровопотеря значительно меньше), и для малыша (имитируется проход ребенка через родовые пути). Затем рану зашивают непрерывным синтетическим швом.
Этот метод очень важен еще и тем, что при нем мочевой пузырь (при разрезе смещается вниз) не укладывают на область рубца насильственно: орган сам(!) в течение получаса после операции становится на место. Если же мочевой пузырь подтягивают, большинство женщин потом ощущают частые позывы к мочеиспусканию, дискомфорт при его наполнении.

Метод Старка позволяет:

• уменьшить травмирование тканей (при сшивании мышцы возможно развитие грыжи, а при данном методе мышцы не травмируются, поэтому такая патология исключена);
• сократить кровопотерю (при обычных родах - 200-300 мл, при классическом кесаревом сечении - 800 мл, по методу Старка - 500 мл);
• снизить вероятность осложнений, связанных с возникновением спаечного процесса;
• сократить частоту гнойно-септических осложнений на 25%;
• уменьшить дозу анестезионных и наркозных препаратов как минимум на 50%;
• выписывать молодых мам уже на 5-й день (антибиотики назначают только в случае необходимости).
• сохранить "красоту": разрез делают маленький - 8-12 см;
• все швы заживают практически как косметические из-за того, что нет разрезанных внутренних тканей.

На заметку

Процедура кесарева сечения по методу Старка длится 20-30 минут - от разреза до последнего шва, в то время как классическая - 45-50. Ребенка извлекают на 5 минуте операции, тем самым уменьшается риск развития у него медикаментозной депрессии (отравления организма лекарственными препаратами). Это позволяет первый раз приложить новорожденного к груди уже в течение первых двух часов после рождения. Кстати, при оценке состояния новорожденных по шкале Апгар оказалось, что после операции по модификации Старка все малыши набрали от 8 до 10 баллов.

Родить второго

Можно ли родить ребенка естественным путем, если первый появился на свет с помощью кесарева? Этим вопросом задаются многие женщины, которые осознают все преимущества естественных родов и хотят использовать такую возможность. Если она, конечно, есть.
Сегодня это действительно реально, но риск все же очень велик. И главная опасность в этом случае - разрыв матки по рубцу, который образуется независимо от того, насколько современным был шов. А способность рубца к растяжению остается практически неизвестной до начала родовой деятельности. Важно учесть, какую огромную нагрузку должна выдержать матка: растяжение ее мышцы + увеличение внутриматочного давления + раскрытие шейки. Мышца матки в этом случае смещается в трех направлениях. А сила воздействия на один ее квадратный сантиметр равна 300 кг! Итак, чем руководствуется врач, принимая решение?

Первое. Изучает причину предыдущей операции: если были абсолютные показания (извлечение плода через естественные родовые пути невозможно в интересах матери или плода), то рисковать не стоит.
Второе. Важно местоположение детского места: если плацента находится на области рубца, то возможность проведения естественных родов практически равняется нулю.
Третье. Течение родов. Если произошло несвоевременное излитие вод при незрелых родовых путях или необходимо провести дополнительную стимуляцию родовой деятельности, то прибегают к кесареву сечению. Ведь при наличии рубца стимуляция противопоказана!
Такие роды может провести только очень квалифицированный специалист. Состояние матки контролируют с помощью ультразвука: наблюдают, насколько растягивается и истончается рубец. Если неравномерность рубца видна еще до начала родовой деятельности, то риск совершенно не оправдан.

Осторожно!
Даже если врач и подтвердил возможность естественных родов после первого кесарева, все равно в роддоме женщина обязательно должна подписать документ, в котором говорится о том, что она знает о возможных осложнениях. Но бывают случаи, когда, не беря во внимание опасения (или категорические запреты) специалистов, самые решительные роженицы отваживаются "спокойно" родить дома. Это очень опасно, ведь люди, занимающиеся домашними родами, при возникновении осложнений не готовы оказать квалифицированную помощь! В случае разрыва рубца счет идет на секунды - происходит, по сути, самопроизвольное кесарево сечение. И тут необходимо срочно вскрыть живот и извлечь ребенка, а иногда и удалить матку. В практике роддома были случаи, когда роженицы попадали к нам слишком поздно, и ребенок погибал.

По желанию?

Другая крайность - кесарево "по заказу" роженицы. Уж не равнение ли это на Америку, где такие операции "отхватили" более 30% всех родов? Но ведь там этот показатель "поддерживают" врачи, уставшие от судебных исков по поводу неправильно проведенных естественных родов. Но почему женщина идет на такой шаг?
Чаще всего причиной кесарева по желанию является страх перед схватками, болью. Ведь беременная женщина зачастую хочет родить легко, хорошо и минимально больно. Но теперь это уже не аргумент, потому что сегодня можно достичь максимального обезболивающего эффекта методом эпидуральной анестезии (см. "Мир семьи", май, 2004).

Обязанность врача, к которому женщина обратилась с просьбой сделать кесарево без специальных на то показаний, - рассказать как о позитивных, так и о негативных сторонах этой операции. А если нет вообще никаких показаний, то задача доктора - отговорить роженицу. Потому что у естественных родов есть ряд преимуществ.

• Словосочетание "естественные роды" говорит само за себя, а кесарево, даже по самой современной методике, операция, к тому же оставляющая рубец на матке и шрам на теле.
• Естественные роды - реальная возможность рожать с мужем, а следовательно, ощутить тепло и поддержку любимого человека в момент появления на свет общего ребенка.
• И самое главное: что бы ни говорили о том, что для ребенка кесарево хорошо (головка не меняет форму, всегда кругленькая и т. д.), такие дети всегда хуже адаптируются к условиям внеутробного существования.

Кстати
Сегодня женщины стремятся прийти в норму после беременности в рекордно короткие сроки. Участились просьбы о проведении одновременно с кесаревым сечением пластической операции по липосакции (отсасывание жира), удаления части жировых отложений и т. д. Это ни в коем случае сочетать нельзя - такие попытки всегда плохо заканчиваются, поскольку у рожениц ослаблен иммунитет. А просто убрать кожную складку во время операции возможно, но опять же помните: растянутые ткани после родов восстанавливаются, поэтому очень вероятно, что после "возвращения на круги своя" кожа натянется, как барабан, да еще и неравномерно. Так что лучше не торопиться.

Надо знать

• При относительных показаниях к операции кесарева сечения целесообразно дождаться начала родовой деятельности. В таких случаях имеет смысл даже вызвать схватки, а потом уже приступать к операции. Это благоприятно и для мамы, и для ребенка. Во-первых, когда при схватках матка приходит в тонус, обычно уменьшается кровопотеря у матери во время операции. Во-вторых, при схватках ребенок уже начинает испытывать родовой стресс, физиологически необходимый для подготовки к внеутробному существованию.
• Присутствие отца теоретически возможно, однако не следует забывать о том, что кесарево (даже при самом современном методе) - не естественный процесс, а хирургическая операция. Даже не все студенты мединститута могут спокойно на ней присутствовать. Поэтому мужчина, который все-таки рискнул, должен твердо определиться, зачем ему это нужно. И быть готовым к тому, что будет происходить с женщиной и ребенком, чтобы не пришлось оказывать помощь в первую очередь ему.

Показания к проведению кесарева сечения

• Рубец (или рубцы) на матке, оставшиеся после предыдущих хирургических вмешательств.
• Неправильное положение или предлежание плода: например, ягодичное предлежание крупного плода (особенно мальчика) или поперечное положение плода. В этих случаях роды через естественные родовые пути могут оказаться очень сложными или практически невозможными.
• Предлежание плаценты (когда детское место полностью или частично перекрывает плоду выход из матки) делает обычные роды невозможными.
• Стойкие клинические проявления инфицирования вирусом генитального герпеса на наружных половых органах. Если к моменту родов излечить женщину от этого заболевания не удается, возникает риск заражения плода (при разрыве плодных оболочек или прохождении плода по родовым путям).
• Болезни матери и плода, требующие либо щадящего родоразрешения, либо преждевременного рождения ребенка. В первом случае обычные роды могут оказаться запредельно тяжелым стрессом для матери и плода, повысить риск их травматизации. Во втором - дальнейшее пребывание плода в матке опасно.

Осложнения, увеличивающие вероятность кесарева:
медицинского характера

• гипертония;
  
• сахарный диабет;
• заболевания почек;
• болезни сердца;
• опухолевые заболевания молочных желез;
• изменения в шейке матки.

• слабость и неравномерность родовой деятельности;
• плохое раскрытие шейки матки;
• нарушение сократительной функции матки и плохо открывающаяся шейка матки могут привести к родовой травме ребенка.

Бывает, что у женщины наблюдается совокупность осложнений беременности и родов (например, узкий таз при крупном плоде). Это называется сочетанными показаниями к проведению кесарева сечения. Хотя эти осложнения и не являются показанием к операции, однако при их "стечении" есть угроза для жизни матери или плода при естественных родах. В таких случаях врач принимает решение о кесаревом.

Интересно
Теперь операцию кесарева сечения (независимо от метода ее осуществления) можно проводить под эпидуральной анестезией: женщина находится в полном сознании, поэтому сразу сможет увидеть и приложить к груди своего малютку.

Маричка СМЕРЕКА

Журнал "Мир семьи", №10, 2004 год